Dołącz do czytelników
Brak wyników

WYTYCZNE I STANDARDY

25 lutego 2019

NR 1 (Luty 2019)

Ambulatoryjne leczenie ostrego bólu u dzieci związanego z infekcją

0 30

U dzieci ból i gorączka są najczęściej objawami zapalenia spowodowanego zakażeniem wirusowym lub bakteryjnym układu oddechowego, pokarmowego lub moczowego. Szczególnie łatwo jest prześledzić kolejne fazy zapalenia na przykładzie układu oddechowego. Ból i gorączka mogą zwiastować zapalenie, w tzw. fazie przedzapalnej przed wystąpieniem innych objawów klinicznych. Często towarzyszą pierwszej, tzw. naczyniowej, fazie zapalenia, kiedy dochodzi do przekrwienia, obrzęku i nadmiernego wydzielania; ustępują lub mogą się utrzymywać w z reguły w mniejszym nasileniu także w drugiej, tzw. komórkowej, fazie zapalenia, która patofizjologicznie polega na tworzeniu się nacieku zapalnego w miejscu obrzęku, a klinicznie objawia się zgęstnieniem śluzu. Ponadto ból i wysoka gorączka w szczególny sposób sygnalizują rozwój powikłań wynikających z „nadkażenia” bakteryjnego, co jest istotą trzeciej fazy zapalenia [4].

Zgodnie z definicją Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (International Association for the Study of Pain – IASP), ból to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne odczucie towarzyszące zapaleniu, urazowi lub procesowi nowotworowemu. 
Ból ostry, o charakterze epizodycznym, jest albo skutkiem zakażenia i wynikającego z niego stanu zapalnego, albo urazu, np. w pooperacyjnym uszkodzeniu tkanek. Z kolei ból przewlekły, trwający dłużej niż kilka tygodni, powodujący „unieruchomienie i unieczynnienie” chorej części ciała lub narządu, sprzyja procesom naprawczym i gojeniu ran. Są to korzyści, jakie na początku procesu chorobowego płyną z reakcji bólowej. Z drugiej jednak strony, przedłużający się, intensywny ból wywiera niekorzystny wpływ na fizjologię organizmu, w tym procesy odpornościowe [1, 2].
Współcześnie uznaje się, że każdy ból, także ból ostry w przebiegu zakażeń, niezależnie od wieku pacjenta, należy redukować wszystkimi dostępnymi metodami, tj. lekami przeciwbólowymi o wzrastającej sile działania, włącznie z opioidami, znieczulaniem miejscowym, a w wyjątkowych sytuacjach nawet ogólnym. Działania te, w razie potrzeby, należy wspomagać psychoterapią.
Ból ostry, podobnie jak wysoka gorączka, jest naturalnym, niezwykle istotnym sygnałem alarmowym rozwijającego się procesu zapalnego. Po ustaleniu rozpoznania, ból i gorączka powinny być traktowane jako dolegliwość, przykre objawy dręczące i niepokojące pacjenta, a także – w przypadku dziecka – również jego rodziców i opiekunów [3].
U dzieci ból i gorączka są najczęściej objawami zapalenia spowodowanego zakażeniem wirusowym lub bakteryjnym układu oddechowego, pokarmowego albo moczowego. Szczególnie łatwo jest prześledzić kolejne fazy zapalenia na przykładzie układu oddechowego. Ból i gorączka mogą zwiastować zapalenie, w tzw. fazie przedzapalnej, przed wystąpieniem innych objawów klinicznych. Często towarzyszą pierwszej, tzw. naczyniowej, fazie zapalenia, kiedy dochodzi do przekrwienia, obrzęku i nadmiernego wydzielania; ustępują lub mogą się utrzymywać w mniejszym z reguły nasileniu także w drugiej, tzw. komórkowej, fazie zapalenia, która patofizjologicznie polega na tworzeniu się nacieku zapalnego w miejscu obrzęku, a klinicznie objawia się zgęstnieniem śluzu. Ponadto ból i wysoka gorączka w szczególny sposób sygnalizują rozwój powikłań wynikających z „nadkażenia” bakteryjnego, co jest istotą trzeciej fazy zapalenia [4].

Patofizjologia zapalenia – znaczenie prostaglandyn i działanie analgetyków

Urazowe lub infekcyjne uszkodzenie tkanek powoduje „wyłupanie” kwasu arachidonowego ze ścian komórek, który pod wpływem pobudzonego kompleksu enzymatycznego cyklooksygenaza/peroksydaza, tzw. indukcyjnej cyklooksygenazy 2 (COX-2), zostaje przemieniony do cyklicznego nadtlenku prostaglandyny PGH-2. Jednocześnie, w wyniku pobudzenia odpowiednich enzymów, uwolniony zostaje NO. Inicjuje to szereg reakcji – w miejscu uszkodzenia gromadzi się mieszanina substancji chemicznych, przede wszystkim takich jak bradykinina, uznawana za najważniejszy mediator bólu, ale także PGH-2, NO, histamina, acetylocholina oraz cytokiny: TNF, IL-6, IL-1. Mieszanina ta obrazowo nazywana jest „zupą zapalną” lub „zupą sensytyzującą”, uwrażliwia bowiem nocyceptory na bradykininę – która z kolei uaktywnia receptory bólowe i opioidowe. Pobudzenie pierwszego neuronu układu nocycepcji powoduje dalsze szerzenie się sygnału bólowego drogą bólową (włóknami Aδ, C) przez zwoje rdzeniowe (I neuron) do komórek rogów tylnych (II neuron) w rdzeniu kręgowym. Stąd pobudzenie szerzy się drogą rdzeniowo-wzgórzową do wzgórza, gdzie znajdują się komórki III neuronu. Na poziomie rdzenia kręgowego modyfikacji ulegają zarówno rozległość pobudzeń z okolicy bólowej, jak i wrażliwość obszarów przylegających do miejsca uszkodzenia. Dalszy wpływ na percepcję bólu mają ośrodki na poziomie pnia mózgu i wzgórza, jednak ból „uświadamiany” jest na poziomie kory czuciowej [5].
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), blokując indukcyjną COX-2, zmniejszają nasilenie stanu zapalnego, w tym nasilenie bólu. Niesteroidowe leki przeciwzapalne blokują także podobny kompleks enzymatyczny, stale aktywny, tzw. konstytucyjną COX-1, produkujący PGH-2 o działaniu protekcyjnym, „homeostatycznym” dla szeregu tkanek, przede wszystkim żołądka i nerek, a także zapewniających hemostazę poprzez produkcję tromboksanu w płytkach krwi [6–9]. Zablokowanie COX-1 obecnej w śluzówce żołądka powoduje zahamowanie syntezy prostaglandyn w żołądku odpowiedzialnych za integralność śluzu, zwiększając tym samym ekspozycję śluzówki żołądka na działanie różnych czynników uszkadzających. Dodatkowo prawie wszystkie NLPZ, posiadając grupę karboksylową i będąc kwasami organicznymi, mają bezpośrednie niekorzystne działanie miejscowe. W sumie takie działanie NLPZ określa się skrótowo jako gastrotoksyczne. Klinicznie objawia się ono jako nadżerki i owrzodzenia, często bezbolesne, ale powodujące krwawienia, a wyjątkowo nawet perforację ściany żołądka. Obok klasycznego działania gastrotoksycznego znacznie rzadziej NLPZ wywołują uszkodzenia jelita cienkiego i grubego, określane ogólnie jako enteropatia. W jelicie cienkim tworzą się zwężenia w postaci mikroprzepon oraz dochodzi do mikrokrwawień. W jelicie grubym mogą powstawać owrzodzenia przypominające chorobę Leśniowskiego-Crohna. Wszystkie NLPZ wywierają również, bardziej lub mniej, niekorzystny wpływ na tkankę wątrobową. To hepatotoksyczne działanie wynika ze specyfiki ich metabolizmu i ma przede wszystkim znaczenie podczas długotrwałego leczenia przeciwzapalnego, jakie ma miejsce w chorobach narządu ruchu, a mniejsze w krótkotrwałym leczeniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, stosowanym w medycynie ogólnej [10–12].
Obok niekorzystnego wpływu NLPZ na przewód pokarmowy od dawna znany jest także ich niekorzystny wpływ na czynność nerek. Wreszcie, przy okazji zastosowania najnowszej generacji NLPZ, okazało się, że wszystkie leki z tej grupy wywierają szkodliwe działanie na układ krążenia. W wyniku zablokowania COX-2 w śródbłonku naczyniowym upośledzają syntezę prostacykliny (PGI-2), a w nerkach zwiększają reabsorpcję Na+ i wody, przyczyniając się tym samym do wzrostu ciśnienia systemowego. Przy jednoczesnym słabym blokowaniu COX-1 w płytkach krwi działają prozakrzepowo. Wszystkie te mechanizmy mogą sprzyjać rozwojowi zawałów serca i zatorów tętniczych w mózgu. Te niekorzystne działania NLPZ są tym większe, im lek silniej lub bardziej wybiórczo blokuje COX-2 [13, 14].
Według współczesnych poglądów, pierwotny podział na COX-1, jako enzym konstytutywny, i COX-2, jako enzym indukcyjny, wymaga korekty. COX-2 ma również w niektórych tkankach charakter enzymu konstytutywnego. W nerce nie tylko COX-1, ale także COX-2 ma działanie nerkoprotekcyjne, stąd wynika jakby podwójny niekorzystny nefrotoksyczny wpływ NLPZ [15]. Podobnie w śródbłonku naczyniowym to COX-2, a nie COX-1, przekształca PGH-2 w prostacyklinę hamującą agregację płytek i rozszerzającą naczynia [16]. Dlatego też u dorosłych NLPZ, poza aspiryną, w mniejszym stopniu naproksen lub w stopniu większym diklofenak, mogą się przyczyniać do powstawania zakrzepów tętniczych prowadzących do niedokrwienia mózgu lub zawałów serca [17, 18]. 
W obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) istnieje kompleks enzymatyczny o podobnej strukturze przestrzennej do COX-2, który dla odróżnienia nazywany jest COX-3. Jest on odpowiedzialny za działanie termostatu w podwzgórzu oraz III neuronu odpowiedzialnego za przewodzenie i percepcję bólu. COX-3 stanowi punkt docelowy działania paracetamolu, jak również klasycznych NLPZ, w tym ibuprofenu, naproksenu oraz nowszych, tzw. Preferencyjnych, NLPZ (np. nimesulidu). Wszystkie te leki znajdują zastosowanie w leczeniu bólu ostrego [19].
Mechanizm przeciwbólowego działania paracetamolu i NLPZ polega zatem w głównej mierze na hamowaniu syntezy prostaglandyn w OUN. Prawdopodobnie zablokowaniu ulega COX-3 w obrębie jąder wzgórza, gdzie znajdują się skupiska tzw. trzecich neuronów drogi czuciowej, a także zablokowana zostaje syntaza NO w rdzeniu kręgowym. Ogranicza to bodźce dochodzące do kory czuciowej w płacie ciemieniowym i w rezultacie powoduje zmniejszenie świadomej percepcji bólu [20, 21].
Działanie przeciwbólowe ibuprofenu, naproksenu i nimesulidu jest zatem skutkiem zarówno miejscowego działania przeciwzapalnego przez zablokowanie COX-2, jak również centralnego „paracetamolopodobnego” zablokowania COX-3 w OUN w jądrach wzgórza.

Leczenie przeciwbólowe

W farmakologicznym leczeniu ostrego bólu u dzieci lekarz ma do dyspozycji „czysty” analgetyk paracetamol, który można stosować od urodzenia, oraz leki z grupy NLPZ: ibuprofen (zarejestrowany od 3. m.ż.), naproksen (od 5. r.ż.), a wyjątkowo nimesulid (od 12. r.ż.) i diklofenak (od 14. r.ż.), a także u dzieci starszych i dorosłych niektóre leki stosowane w bólu gardła o działaniu miejscowym i udowodnionej skuteczności (benzydamina, flubiprofen, diklofenak). 
Naproksen jest obecnie uznawany (oczywiście nie licząc aspiryny) za lek z wyboru u dorosłych z szeroko pojętym ryzykiem kardiologicznym. Nimesulid jest szczególnie zalecany w ostrych bólach: pourazowym, w bólach miesiączkowych u pacjentów z „ryzykiem jelitowym”, tj. z nieswoistymi zapaleniami jelit (NZJ) – głównie u młodzieży z chorobą Leśniowskiego-Crohna lub colitis ulcerosa. Z kolei diklofenak znalazł zastosowanie w leczeniu bólów pooperacyjnych w ortopedii, stomatologii i laryngologii. Najszersze zastosowanie w leczeniu bólu u niemowląt i dzieci znalazły przede wszystkim paracetamol i ibuprofen.
Paracetamol, zsyntetyzowany w 1893 r. i wyparty początkowo przez as...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy