Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA , Otwarty dostęp

23 kwietnia 2019

NR 2 (Kwiecień 2019)

Ból miesiączkowy – przegląd lekowy

0 41

Zespół bolesnego miesiączkowania (ZBM) to jedna z częstszych dolegliwości w okresie rozrodczym dotykająca ponad połowę młodych kobiet. Istotną rolę w jego etiopatogenezie  odgrywają prostaglandyny oraz nadmierna czynność skurczowa macicy. Korzystny efekt leczenia uzyskujemy stosując inhibitory syntezy prostaglandyn – niesterydowe leki przeciwzapalne (aspiryna, naproksen, ibuprofen, ketoprofen). W licznych badaniach klinicznych uzyskiwano obniżenie napięcia podstawowego, częstości i amplitudy skurczów macicy oraz zmniejszanie dolegliwości bólowych w ZBM.

Zespół bolesnego miesiączkowania (ZBM) to jedna z częstszych dolegliwości młodych kobiet w okresie rozrodczym. Dotyka ponad połowę młodych kobiet [1, 2]. Mimo to etiopatogeneza tego zespołu nadal pozostaje niewyjaśniona i jest przedmiotem wielu kontrowersji. 

Pierwotny ZBM charakteryzuje się nadmierną patologiczną czynnością skurczową macicy i związanymi z tym bolesnymi krwawieniami miesięcznymi bez innych uchwytnych w badaniu klinicznym zmian w obrębie miednicy małej. Natomiast wtórny ZBM występuje rzadziej i z reguły jest wynikiem zmian nabytych. Wśród wielu przyczyn wywołujących wtórne bolesne miesiączkowanie wyróżnia się: endometriozę, przewlekłe stany zapalne miednicy małej, mięśniaki macicy, polipy endometrialne, stenozę szyjki macicy oraz wrodzone i nabyte nieprawidłowości anatomiczne i czynnościowe narządu rodnego [1]. 

Dolegliwości zazwyczaj rozpoczynają się kilka godzin przed lub wraz z początkiem krwawienia miesięcznego. Dominującym objawem jest ból, do którego dołączają inne dolegliwości ze strony układów: pokarmowego, sercowo-naczyniowego i neurowegetatywnego. Bóle miesiączkowe mają charakter bólów skurczowych zlokalizowanych w dole brzucha, często promieniujących do krzyża lub ud. Wśród objawów towarzyszących do najczęstszych należą: bóle kolkowe, bóle głowy, nudności, wymioty, uczucie ogólnego rozbicia, biegunka, zaburzenie równowagi oraz labilność emocjonalna. Niekiedy bolesne miesiączkowanie poprzedza zespół napięcia przedmiesiączkowego charakteryzujący się obrzękiem, stwardnieniem i bólami piersi, depresją lub wzmożoną pobudliwością [1]. 

Obecnie uznaje się, że jednym z najistotniejszych czynników etiologicznych w pierwotnym ZBM jest nadmierna, patologiczna czynność skurczowa macicy. 

Według Moira wystąpienie bólu w pierwotnym ZBM jest ściśle związane ze zmniejszonym przepływem krwi przez macicę [3]. Wiadomo, że przepływ krwi w dużym stopniu zależy od aktywności skurczowej myometrium. Można przyjąć, że w ZBM hiperaktywność skurczowa macicy powoduje wzmożony ucisk naczyń macicznych i w konsekwencji niedokrwienie narządu i ból. Wśród innych przyczyn zmniejszających przepływ krwi przez macicę wymienia się nieprawidłowości anatomiczne myometrium i układu naczyń. Zmiany te są najczęściej nieuchwytne makroskopowo, ale wystarczająco duże, aby w warunkach podwyższonej aktywności skurczowej ograniczyć przepływ krwi.

Szczególną rolę w powstawaniu pierwotnego ZBM przypisuje się prostaglandynom [4]. Obecnie wiadomo, że są to hormony działające miejscowo, syntetyzowane m.in. w endometrium, ale również w ścianie naczyń i myometrium. Prostaglandyny są metabolitami przemiany kwasu arachidonowego, nie są magazynowane w tkankach, a ich synteza ma miejsce bezpośrednio przed uwolnieniem. Mechanizmy regulujące biosyntezę prostaglandyn nie są do końca poznane. Wśród czynników pobudzających syntezę i uwalnianie prostaglandyn wymienia się czynniki nerwowe, serotoninę, acetylocholinę, histaminę, adrenalinę, angiotensynę II oraz bradykininę. Estrogeny wzmagają syntezę prostaglandyn w endometrium [5]. 

Progesteron działa stabilizująco na błony lizosomalne i w okresie aktywności ciałka żółtego hamuje syntezę prostaglandyn. Proces luteolizy w cyklu miesięcznym prowadzi do obniżenia sekrecji progesteronu. Zmniejszenie stężenia progesteronu aktywuje fosfolipazę A i zapoczątkowuje łańcuch przemian, których końcowym produktem są prostaglandyny [6]. Wśród innych niespecyficznych czynników pobudzających syntezę prostaglandyn wymienia się mechaniczne uszkodzenie endometrium oraz spadek miejscowego pH, które skutkują uwolnieniem enzymów lizosomalnych. Prostaglandyny PGE2 i PGF2α obecne w endometrium wykazują cykliczne zmiany stężeń w czasie cyklu płciowego [7].

Odpowiedni dobór leków

O tym, jak istotną rolę w etiopatogenezie bolesnego miesiączkowania odgrywają prostaglandyny, świadczyć może korzystny efekt leczenia inhibitorami syntezy prostaglandyn – niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), takimi jak: aspiryna, naproksen, ibuprofen, ketoprofen. W licznych badaniach klinicznych uzyskiwano obniżenie napięcia podstawowego, częstości i amplitudy skurczów macicy oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych w ZBM [20]. Leki te powodowały również zmniejszenie stężenia metabolitu PGF2α w surowicy krwi – najsilniejszego stymulatora czynności skurczowej macicy nieciężarnej działającego miejscowo. 

Po wykluczeniu patologii, anomalii i nietypowych uwarunkowań bólu dobór leków przeciwbólowych uzależniony jest od: 

  • nasilenia i czasu trwania dolegliwości bólowych w czasie miesiączki, 
  • własności terapeutycznych dostępnych leków.

W zależności od sytuacji zdrowotnej chorego może okazać się ważniejsze bardzo szybkie działanie leku, np. paracetamolu czy diklofenaku, lub możliwie długie, np. naproksenu. Czasami wystarczą tylko leki rozkurczowe (drotaweryna, butylobromek hioscyny). 

Lekami z wyboru są NLPZ, w tym popularne środki przeciwbólowe sprzedawane bez recepty. W przypadku samoleczenia dostępne bez recepty preparaty działające silniej przeciwbólowo to ibuprofen, naproksen i diklofenak, a słabiej – paracetamol. Niezwykle ważnym aspektem wyboru preparatu przeciwbólowego jest dostosowanie leku do stanu zdrowia pacjenta. W przypadku zagrożenia chorobą wrzodową preferowany jest paracetamol, bezpieczny dla żołądka i dwunastnicy. Odwrotnie, w przypadku upośledzonej czynności wątroby (i nerek) należy unikać paracetamolu i stosować np. ibuprofen.

Ważna jest też zasada „wyprzedź ból“. Niektóre badania wykazują, że stosowanie np. ibuprofenu na 2–3 dni przed spodziewaną miesiączką zapobiega bólom menstruacyjnym lub znacznie zmniejsza ryzyko ich wystąpienia. To samo dotyczy wielu innych środków przeciwbólowych.

Ibuprofen (np. Ibuprom) [8]

Wskazania do stosowania
Bóle różnego pochodzenia o nasileniu słabym do umiarkowanego: bóle głowy (m.in. ból napięciowy), migrena z aurą lub bez aury (objawy takie jak: ból głowy, nudności, nadwrażliwość na światło i dźwięk), bóle zębów, nerwobóle, bóle mięśniowe, bóle kostne i stawowe. Gorączka (m.in. w przebiegu grypy, przeziębienia lub innych chorób zakaźnych). 
Bolesne miesiączkowanie. 

Właściwości farmakodynamiczne 
Ibuprofen (pochodna kwasu propionowego) należy do grupy NLPZ. Wykazuje działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Działanie leku wynika z jego zdolności do hamowania syntezy prostaglandyn. Zmniejszenie syntezy prostaglandyn następuje w wyniku hamowania enzymu cyklooksygenazy kwasu arachidonowego (COX-2) indukowanej w przebiegu procesu zapalnego, co prowadzi do zahamowania syntezy cyklicznych nadtlenków, bezpośrednich prekursorów prostaglandyn. Ponadto ibuprofen odwracalnie hamuje agregację płytek. 

Właściwości farmakokinetyczne 
Po podaniu doustnym ibuprofen wchłania się dobrze z przewodu pokarmowego – częściowo w żołądku, częściowo w jelicie cienkim. Biodostępność ibuprofenu w postaci racemicznej wynosi 71%. Z białkami osocza wiąże się w ponad 90%. Przenika do mazi stawowej.

Badanie porównujące bezpośrednio kapsułkę z ibuprofenem 400 mg z tabletkami 2 × 200 mg wykazały, że maksymalne stężenie w osoczu było osiągane ponad dwa razy szybciej (ponad dwa razy szybsze wchłanianie) w przypadku kapsułek (32,5 min) niż w przypadku tabletek (90 min). 

Oznacza to, że forma z kapsułką żelową wykazuje co najmniej dwa razy szybsze działanie przeciwbólowe niż tabletki z ibuprofenem. Jeśli produkt podawany jest podczas posiłku, jego wchłonięcie może ulec opóźnieniu.

Ibuprofen metabolizowany jest w wątrobie do karboksylowanych i hydroksylowanych pochodnych. Okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi ok. 2 godziny. 

Przeciwwskazania
Produkt leczniczy jest przeciwwskazany u pacjentów: 

  • z nadwrażliwością na ibuprofen oraz inne NLPZ, 
  • u których po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ występowały kiedykolwiek w przeszłości objawy alergii w postaci kataru, pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego lub astmy oskrzelowej, 
  • z czynną lub nawracającą w wywiadzie chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy, perforacją lub krwawieniem (dwa lub więcej niezależne epizody potwierdzonego owrzodzenia lub krwawienia),
  • u których krwawienie lub perforacja w obrębie przewodu pokarmowego w wywiadzie związane są z wcześniejszym leczeniem NLPZ, 
  • z ciężką niewydolnością wątroby, ciężką niewydolnością nerek lub ciężką niewydolnością serca, 
  • przyjmujących jedze skazą krwotoczną, 
  • w III trymestrze ciąży. 

Paracetamol (np. Apap) [9]

Wskazania do stosowania 
Bóle o różnej etiologii: głowy (w tym napięciowe bóle głowy), menstruacyjne, zębów, mięśni, kostno-stawowe, gardła, nerwobóle oraz gorączka, np. w przeziębieniu i grypie.

Właściwości farmakodynamiczne 
Paracetamol to pochodna fenacetyny o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. W wyniku hamowania cyklooksygenazy kwasu arachidonowego zapobiega tworzeniu się prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Skutkiem tego oddziaływania jest spadek wrażliwości na działanie takich mediatorów, jak kininy i serotonina, co zaznacza się podwyższeniem progu bólowego. Zmniejszenie stężenia prostaglandyn w podwzgórzu wywołuje działanie przeciwgorączkowe. Działanie przeciwbólowe paracetamolu zbliżone jest do działania NLPZ, jednak paracetamol, w odróżnieniu od leków tej grupy, nie hamuje obwodowo syntezy prostaglandyn. Dlatego nie działa przeciwzapalnie i nie wywołuje typowych dla NLPZ działań niepożądanych. Paracetamol nie wpływa na agregację płytek krwi. Jest lekiem z wyboru w leczeniu bólu i gorączki. 

Właściwości farmakokinetyczne 
Paracetamol jest szybko i prawie całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie we krwi osiąga po upływie ok. 1 godziny. Szybkość wchłaniania zmniejsza się w przypadku przyjmowania paracetamolu wraz z posiłkiem, dlatego szybsze przeciwgorączkowe i przeciwbólowe działanie paracetamolu uzyskuje się przy stosowaniu na czczo. Biologiczny okres półtrwania leku wynosi 2–4 godziny. Czas działania przeciwbólowego określa się na 4–6 godzin, a przeciwgorączkowego na 6–8 godzin. Zasadniczą drogą eliminacji leku jest jego biotransformacja w wątrobie. 

Przeciwwskazania
Produkt leczniczy jest przeciwwskazany u pacjentów z: 

  • nadwrażliwością na paracetamol, 
  • wrodzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej i reduktazy methemoglobinowej,
  • ciężką niewydolnością wątroby lub nerek. 

Drotaweryna (np. No-spa) [10]

Wskazania do stosowania 
Stany skurczowe mięśni gładkich związane z chorobami dróg żółciowych: kamicą dróg żółciowych, zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniem okołopęcherzykowym, zapaleniem przewodów żółciowych, zapaleniem brodawki Vatera. 

Stany skurczowe mięśni gładkich dróg moczowych: kamica nerkowa, kamica moczowodowa, zapalenie miedniczek nerkowych, zapalenie pęcherza moczowego, bolesne parcie na mocz. 

Jako leczenie wspomagające może zostać użyta bezpiecznie i z pożądanym skutkiem: 

  • w stanach skurczowych mięśni gładkich przewodu pokarmowego: chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, zapaleniu żołądka, zapaleniu jelit, zapaleniu okrężnicy, stanach skurczowych wpustu i odźwiernika żołądka, zespole drażliwego jelita grubego, zaparciach na tle spastycznym i wzdęciach jelit, zapaleniu trzustki, 
  • w schorzeniach ginekologicznych: bolesnym miesiączkowaniu. 

Właściwości farmakodynamiczne 
Drotaweryna jest pochodną izochinoliny o działaniu spazmolitycznym na mięśnie gładkie w następstwie hamowania fosfodiesterazy 4 (phosphodiesterase 4 – PDE4). W następstwie hamowania PDE4 następuje zwiększenie stężenia cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP) i inaktywacja kinazy łańcucha lekkiego miozyny (myosin light chain – MLCK).

Drotaweryna jest skuteczna w leczeniu skurczów mięśni gładkich, zarówno pochodzenia neurogennego, jak i mięśniowego. Niezależnie od rodzaju unerwienia autonomicznego drotaweryna działa na mięśnie gładkie znajdujące się w przewodzie pokarmowym, drogach żółciowych, układzie moczowo-płciowym i układzie krążenia. Ze względu na działanie rozszerzające naczynia drotaweryna zwiększa przepływ krwi w tkankach. Drotaweryna ma silniejsze działanie od papaweryny, jej wchłanianie jest szybsze i pełniejsze. Drotaweryna w mniejszym stopniu wiąże się z białkami surowicy krwi. Zaletę drotaweryny stanowi fakt, że po jej podaniu nie obserwuje się takiego działania niepożądanego w postaci pobudzenia oddychania jak po pozajelitowym podaniu papaweryny. 

Właściwości farmakokinetyczne 
Drotaweryna jest szybko i całkowicie wchłaniana zarówno po podaniu doustnym, jak i pozajelitowym. Wiąże się w dużym stopniu z białkami osocza u ludzi (95–98%), szczególnie z albuminami, gamma i beta globulinami. Stężenie maksymalne w osoczu krwi występuje w ciągu 45–60 minut po przyjęciu doustnym. Po metabolizmie pierwszego przejścia ok. 65% podanej dawki przechodzi do krążenia w postaci niezmienionej. Jest metabolizowana w wątrobie. Jej okres półtrwania wynosi 8–10 godzin. W ciągu 72 godzin zostaje usunięta z organizmu. Ponad 50% jest wydalane z moczem, a ok. 30% z kałem. Produkt ten jest wydalany głównie w postaci metabolitów. 

Przeciwwskazania
Produkt leczniczy jest przeciwwskazany u pacjentów: 

  • z nadwrażliwością na drotawerynę, 
  • z ciężką niewydolnością wątroby, nerek i serca,
  • z blokiem przedsionkowo-komorowym I i III stopnia,
  • dzieci poniżej 6. roku życia.

Butylobromek hioscyny (np. Buscopan) [11]

Wskazania do stosowania 
Stany skurczowe mięśni gładkich przewodu pokarmowego (zaburzenia czynnościowe w obrębie przewodu pokarmowego, bolesne skurcze żołądka, kolka jelitowa, zespół jelita drażliwego), stany skurczowe i dyskinezja dróg żółciowych (zaburzenia czynnościowe w obrębie dróg żółciowych, ostry ból w drogach żółciowych, kolka żółciowa), stany skurczowe w obrębie układu moczowo-płciowego (bolesne miesiączkowanie, kolka nerkowa, stany skurczowe związane z kamicą moczowodową). 

Właściwości farmakodynamiczne 
Produkt leczniczy wywiera działanie rozkurczające mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i moczowo-płciowych. Jako czwartorzędowa sól amoniowa butylobromek hioscyny nie przenika do OUN. Tym samym nie występują działania niepożądane związane z działaniem antycholinergicznym na OUN. Obwodowe działanie antycholinergiczne wynika z blokowania zwojów w obrębie jamy brzusznej i blokowania recepto...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy