Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA , Otwarty dostęp

26 sierpnia 2019

NR 4 (Sierpień 2019)

Ból w chorobie zwyrodnieniowej

0 55

Badania epidemiologiczne prowadzone w Europie oraz USA wskazują, że ból przewlekły, niezależnie od przyczyny jego powstawania, dotyczy ok. 20% dorosłej populacji. W Polsce odsetek ten jest wyższy i wynosi 27%. Leczenie bólu u pacjenta z chorobą zwyrodnieniową wymaga indywidualizacji postępowania. Jednym z istotnych elementów takiego podejścia do pacjenta może być opieka farmaceutyczna oparta na aktualnych standardach postępowania terapeutycznego.

Badania epidemiologiczne prowadzone w Europie oraz USA wskazują, że ból przewlekły, niezależnie od przyczyny jego powstawania, dotyczy ok. 20% dorosłej populacji. W Polsce odsetek ten jest wyższy i wynosi 27%. Częstość występowania bólu przewlekłego wzrasta wraz z wiekiem i dotyczy średnio 53% osób powyżej 65. roku życia, natomiast u osób starszych powyżej 85. roku życia może dotyczyć nawet 56%. Jedną z najczęstszych przyczyn bólu, która pojawia się w narządzie ruchu, jest choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) – najpowszechniejsza choroba układu ruchu. Rozwija się w wyniku zaburzenia jakości i ilości chrząstki stawowej, której zadaniem jest amortyzowanie ruchów stawu i umożliwienie przesuwania się powierzchni stawowych Z czasem uszkodzeniu ulegają również inne struktury – kość pod chrząstką stawową, torebka stawowa, otaczające staw więzadła, ścięgna i mięśnie. Skutkiem tego są ból i sztywność stawu, a następnie zniekształcenie jego obrysów oraz ograniczenie ruchomości. Farmakoterapia w ChZS musi mieć charakter wielokierunkowy. Złożoność patomechanizmu jej powstawania oraz patomechanizm powstawania bólu powodują konieczność wykorzystania różnych mechanizmów farmakologicznych stosowanych w tym wskazaniu leków. Skuteczne leczenie bólu opiera się zarówno na stosowaniu analgetyków nieopioidowych, do których należą niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz metamizol, opioidów, a także coraz większą rolę praktyczną odgrywają leki z grupy SYSADOA (symptomatic slow acting drugs in ostheoarthritis – wolno działające leki objawowe), do których zalicza się chondroitynę, glukozaminę oraz wyciąg z awokado i soi. Leki te z uwagi na ich wielokierunkowy mechanizm działania są cennym uzupełnieniem efektu przeciwbólowego klasycznych analgetyków. W ChZS aktualnie nie poleca się stosowania paracetamolu, który w monoterapii jest nieskuteczny. Coraz większe znaczenie odgrywają leki przeciwdepresyjne, w szczególności duloksetyna, która poprzez modulację zstępujących przeciwbólowych wykazuje znaczną skuteczność w leczeniu bólu. Rosnące znaczenie mają także leki złożone, a w szczególności połączenia opioidów z NLPZ, które w leczeniu choroby zwyrodnieniowej wykazują działania wielokierunkowe. Nie bez znaczenia jest także stosowanie miejscowych postaci leków przeciwbólowych, których parametry farmakokinetyczne umożliwiają skuteczne działanie analgetyczne przy ograniczeniu ryzyka występowania ogólnoustrojowych objawów niepożądanych. Problemem polskiego pacjenta z dolegliwościami bólowymi jest to, że pomimo stosowania leków przeciwbólowych nie uzyskuje on skutecznej ulgi w bólu, co z kolei powoduje u niego lęk, bezsenność, a nawet depresję. Wszystkie wymienione czynniki z kolei nasilają poczucie bólu, który nie tylko ulega chronifikacji, ale także może zmieniać się jego charakter, co w konsekwencji powoduje, że pacjent coraz bardziej cierpi. W leczeniu choroby zwyrodnieniowej najistotniejsze jest, aby dobrać leczenie adekwatne do mechanizmu powstawania bólu i jego natężenia. Częstym błędem zarówno popełnianym przez lekarzy, jak i pacjentów jest przewlekłe stosowanie leków z grupy NLPZ, które w znakomitej większości są dostępne bez recepty. Warto przypomnieć, że NLPZ mogą być stosowane w tej chorobie w najmniejszej skutecznej dawce, zawsze skojarzone z innymi lekami, co poprawia ich skuteczność, a także zmniejsza ryzyko występowania działań niepożądanych, które w większości przypadków są zależne od dawki stosowanego leku. Drugim istotnym problemem praktycznym jest stosowanie suplementów diety, które nie mogą być stosowane w leczeniu. Warto przypomnieć, że suplementy diety mogą powodować działania niepożądane oraz interakcje z innymi równocześnie stosowanymi lekami, które mogą doprowadzić w konsekwencji do pogorszenia kontroli bólu. Jak już wspomniano, ChZS jest najczęstszą chorobą układu ruchu. Rozwija się w wyniku zaburzenia jakości i ilości chrząstki stawowej, której zadaniem jest amortyzowanie ruchów stawu i umożliwienie przesuwania się powierzchni stawowych. Z czasem uszkodzeniu ulegają również inne struktury – kość pod chrząstką stawową, torebka stawowa, otaczające staw więzadła, ścięgna i mięśnie. Skutkiem tego są ból i sztywność stawu, a następnie zniekształcenie jego obrysów oraz ograniczenie ruchomości. Choroba zwyrodnieniowa prowadzi do pogorszenia jakości życia i niesprawności. Najczęściej atakuje kolana, biodra, kręgosłup, stawy palców rąk i stóp, ale może dotyczyć każdego stawu.
Wyróżnia się chorobę zwyrodnieniową:

  • pierwotną, o nieznanej przyczynie; częstość jej występowania zwiększa się z wiekiem,
  • wtórną, wywołaną konkretną przyczyną, np. urazem, zakażeniem, innymi chorobami stawów (np. reumatoidalne zapalenie stawów, nagromadzeniem złogów wapnia w chrząstce stawowej), wrodzonymi zaburzeniami budowy oraz innymi chorobami (np. cukrzycą, nadczynnością przytarczyc).

Pierwsze objawy pojawiają się z reguły pomiędzy 40.–60. rokiem życia. Mogą dotyczyć jednego, kilku lub (rzadziej) wielu stawów. Na początku objawy występują wyłącznie podczas ruchu, później mogą się pojawiać również w spoczynku i w nocy. Ból ma charakter mechaniczny, somatyczny występujący przy ruchach stawu i ustępujący w spoczynku; nasila się pod koniec dnia. Największy problem występuje na początku ruchu (tzw. ból startowy), np. przy wstawaniu z krzesła, rozpoczynaniu chodu. Typowo ból jest odczuwalny w zajętym stawie, rzadziej w innej lokalizacji, np. w przypadku zwyrodnienia stawu biodrowego może wystąpić ból w pachwinie lub ból kolana. W praktyce należy go odróżnić od bólu zapalnego, który wskazuje na zaostrzenie choroby. Ból zapalny występuje również w spoczynku, nasila się w nocy i w godzinach porannych, nie ustępuje po odpoczynku, natomiast częściowo ustępuje po ćwiczeniach, często wiąże się z wysiękiem w stawie. 
W przebiegu choroby zwyrodnieniowej można wyróżnić:

  • okresy stabilizacji – objawy mają w miarę stałe nasilenie, występują tylko podczas ruchu,
  • okresy zaostrzeń – przebiegają z nasileniem bólu i sztywności stawu; objawy występują również w spoczynku i w godzinach nocnych; często dochodzi do poszerzenia obrysów stawu związanego z nagromadzeniem w jego wnętrzu płynu wysiękowego, powstającego w wyniku stanu zapalnego w odpowiedzi na kolejne uszkodzenie chrząstki i inne nieznane przyczyny.

Warto pamiętać, że etiopatogeneza bólu w ChZS jest wieloczynnikowa. Bierze się pod uwagę jednoczesne działanie czynników zarówno miejscowych, jak i ogólnoustrojowych. Źródłem bólu nie jest chrząstka, gdyż nie jest unerwiona ani unaczyniona. Unerwione są natomiast inne struktury, takie jak: błona maziowa, torebka stawowa, podchrzęstna warstwa kości, okostna, okołostawowe więzadła oraz mięśnie, i to z nich pochodzą dolegliwości bólowe. Ból w ChZS mogą indukować: drażnienie zakończeń nerwowych w okostnej, mikrozłamania w podchrzęstnej warstwie kości, wzrost śródkostnego ciśnienia krwi, niefizjologiczne napinanie więzadeł, ścięgien i torebki stawowej spowodowane niestabilnością stawu, a także zapalenie błony maziowej stawów. W etiopatogenezie bólu nie bez znaczenia jest fakt, że chondrocyty stymulowane mechanicznie wytwarzają cytokiny, m.in. interleukinę 1 (IL-1) i czynnik martwicy nowotworu α (tumor necrosis factor α – TNF-α), które stymulują syntezę enzymów biorących udział w destrukcji tkanek stawowych: metaloproteinaz macierzy (matrix metalloproteinases – MMP), tkankowego aktywatora plazminogenu (tissue plasminogen activator – t-PA), plazminy i innych proteaz, np. katepsyny, agrekanazy. Interleukina 1
i TNF-α pobudzają też chondrocyty do produkcji tlenku azotu (NO), który nasila wytwarzanie metaloproteinaz. W rezultacie dochodzi do zaburzenia równowagi między metaloproteinazami (stromelizyny, kolagenazy, żelatynazy) i innymi enzymami a ich regulatorami, takimi jak tkankowe inhibitory metaloproteinaz (tissue inhibitors of metalloproteinases – TIMP), α2-makroglobulina czy inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1 (plasminogen activator inhibitor 1 – PAI-1), których wytwarzanie jest stymulowane przez transformujący czynnik wzrostu β (transforming growth factor β – TGF-β). Jednocześnie z destrukcją obserwuje się próby odbudowy zniszczonej chrząstki przejawiające się proliferacją chondrocytów oraz nasiloną produkcją kolagenu typu II i proteoglikanów [1–5].
W farmakoterapii bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową zaleca się stosowanie racjonalnej politerapii. Oznacza to, że jednoczasowo stosowane leki powinny cechować się występowaniem efektu addytywnego bądź synergicznego w zakresie skuteczności przeciwbólowej [2, 4, 6]. W tabeli 2 zebrano najczęstsze połączenia leków stosowanych w leczeniu bólu wykazujących działanie addycyjne lub synergiczne.
W celu racjonalnego kojarzenia leków przeciwbólowych istotna jest znajomość punktów uchwytu działania analgetyków. W zakresie opieki farmaceutycznej szczególnie istotna jest wiedza na temat specyficznych cech analgetyków dostępnych bez recepty, tak aby w określonej sytuacji można było dobrać jak najbardziej skuteczny i bezpieczny u danego pacjenta analgetyk [2, 3, 6]. Cechy analgetyków dostępnych bez recepty zebrano w tabeli 3.
Pacjent z chorobą zwyrodnieniową to zwykle pacjent z wielochorobowością, dlatego też w populacji tej ważna jest minimalizacja ryzyka występowania interakcji stosowanych analgetyków z innymi lekami [2, 3, 6].
 

Tab. 1. Charakterystyka bólu w chorobie zwyrodnieniowej
Istotna klinicznie cecha bólu Praktyczne wnioski terapeutyczne
Charakterystyka bólu podstawowego Ból podstawowy ma charakter niezapalny, nie należy w tej grupie pacjentów stosować przewlekle leków z grupy NLPZ
Zaostrzenia bólu  Zaostrzenia bólu mają charakter zapalny, wskazane jest w tym okresie uzupełnienie 
terapii bólu podstawowego o leki z grupy NLPZ – zarówno systemowo, jak i miejscowo. Uwaga, wybór NLPZ nie może być przypadkowy, leki te oprócz hamowania syntezy prostanoidów wykazują w zakresie działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego 
liczne działania plejotropowe
Natężenie bólu w skali numerycznej (NRS): wartość 0 – brak bólu, 10 – najgorszy ból, jaki może wyobrazić sobie pacjent  Ból w chorobie zwyrodnieniowej ma natężenie NRS > 5, stąd też analgetyki nieopioidowe dostępne bez recepty nie są skuteczne w monoterapii, mogą jedynie uzupełniać efekt przeciwbólowy stosowanej u pacjenta terapii multimodalnej 
Farmakoterapia  Zalecana metoda leczenia to racjonalna polifarmakoterapia, skojarzenie leków ma powodować efekt addycyjny lub synergiczny 
SYSADOA – wolno działające leki objawowe w ChZS  Do tej grupy leków zaliczane są chondroityna, glukozamina, dostępne jako produkty lecznicze, a także wyciągi z awokado i soi oraz kwas hialuronowy we wstrzyknięciach dostawowych. Chondroityna w dawce dobowej 1500 mg wykazuje istotny klinicznie 
efekt przeciwbólowy 
Suplementy diety Nie należy ich stosować w chorobie zwyrodnieniowej z uwagi na fakt, że tam, 
gdzie zaczyna się wskazanie terapeutyczne, tam kończy się rola suplementu diety. Suplementy diety nigdy nie stanowią alternatywy dla produktu leczniczego, brak danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa ich stosowania. Niektóre suplementy mogą odpowiadać za zaostrzenie bólu u pacjenta z chorobą zwyrodnieniową 

 

Tab. 2. Najczęstsze połączenia leków w farmakoterapii bólu
Analgetyk Lek skojarzony
z analgetykiem
Wpływ skojarzenia na efekt przeciwbólowy
analgetyk opioidowy analgetyki nieopioidowe addycja lub synergizm
tramadol paracetamol synergizm hiperaddycyjny w bólu nie zapalnym
tramadol deksketoprofen synergizm hiperaddycyjny w bólu zapalnym
kodeina paracetamol niewielki efekt addycyjny, połączenie to nie jest polecane w leczeniu bólu
NLPZ paracetamol
metamizol
synergizm działania przeciwbólowego i przeciwgorączkowego,
synergizm hiperaddycyjny w przypadku skojarzenia deksketoprofenu
i metamizolu, efekt addycyjny przy skojarzeniu ibuprofen + paracetamol
NLPZ SYSADOA – chondroityna,
glukozamina; Uwaga,
produkty lecznicze, nie
suplementy diety!
efekt addycyjny w leczeniu bólu u pacjentów z OA, możliwość redukcji
dawki NLPZ
silny opioid – morfina,
oksykodon, fentanyl,
buprenorfina
silny opioid efekt addycyjny lub synergiczny w zależności od skojarzonych opioidów
analgetyk opioidowy koanalgetyki synergizm działania w bólu neuropatycznym
analgetyk nieopioidowy
–NLPZ, paracetamol
koanalgetyki addycja w leczeniu bólu neuropatyczno – zapalnego, w bólu
towarzyszącym chorobie zwyrodnieniowej może być obecny komponent
neuropatyczny
analgetyk nieopioidowy
– NLPZ, paracetamol,
metamizol
kofeina efekt addytywny w leczeniu bólu głowy, do stosowania doraźnego
paracetamol metamizol synergizm działania przeciwbólowego i przeciwgorączkowego

 

Tab. 3
Analgetyk O czy należy pamiętać w praktyce 
deksketoprofen W ramach opieki farmaceutycznej warto przyjrzeć się, co różnicuje deksketoprofen od innych NLPZ. Lek Dexak zawierający jako składnik czynny trometamol deksketoprofenu, należy do grupy klasycznych NLPZ o silnym działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Efekt farmakologiczny NLPZ wyraża się poprzez działanie na enzym COX. Hamowanie obwodowe tych enzymów zmniejsza syntezę prozapalnych prostaglandyn (PG) i tromboksanu, nie bez znaczenia w tym względzie jest również wpływ deksketoprofenu na modulowanie przewodzenia bodźców bólowych oraz ograniczaniu hiperalgezji, co w istotny sposób zapobiega transformacji bólu ostrego w ból przewlekły. Warto pamiętać, że deksketoprofen oprócz wpływu na zahamowanie produkcji prostaglandyn hamuje dodatkowo czynnik transkrypcji jądrowego białka kB odpowiedzialnego za ekspresję genu cytokin, a poprzez wpływ na nadrdzeniowe szlaki cholinergiczne dodatkowo wykazuje silne działanie przeciwbólowe [1, 3]. Deksketoprofen jest prawoskrętnym, czynnym farmakologicznie izomerem powszechnie stosowanego ketoprofenu. Ponieważ ketoprofen jest racematem, a właściwości przeciwbólowe ketoprofenu są ograniczone do jego aktywnego S (+) enancjomeru, 
R (-) enancjomer jest terapeutycznym balastem i wywołuje wyłącznie działania niepożądane. Deksketoprofen wykazuje efekt terapeutyczny analogiczny do dwukrotnie większej dawki racemicznego ketoprofenu. Obciążenie metaboliczne pacjenta może być tym samym dwukrotnie mniejsze, a działania niepożądane mogą być zredukowane poprzez eliminację enancjomeru, jak już wspomniano pozbawionego działania przeciwbólowego [3]. W badaniach klinicznych wykazano wysoką skuteczność analgetyczną w zwalczaniu bólu o charakterze ostrym o natężeniu od małego do umiarkowanego. Spektrum działania przeciwbólowego deksketoprofenu powoduje, że praktycznie u każdego pacjenta, który zgłasza się po poradę z bólem do apteki, można polecić ten właśnie lek, uzyskując bardzo wysokie prawdopodobieństwo skuteczności przeciwbólowej przy minimalnym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych [3, 4]. Deksketoprofen ulega szybkiemu wchłanianiu z przewodu pokarmowego, charakteryzuje się wysoką biodostępnością po podaniu doustnym. Deksketoprofen jest wysoce lipofilny [5, 6]. Jego sól z trometaminą dostępna w preparacie rozpuszczalnym jest bardzo dobrze rozpuszczalna w wodzie, co decyduje o drugim ważnym elemencie, jakim jest szybkie rozpuszczanie w przewodzie pokarmowym. Deksketoprofen trometamolu rozpuszcza się w wodzie ponad 
100 razy lepiej niż lek w postaci czystego kwasu. Oba te czynniki przyczyniają się więc do szybkiego i pełniejszego wchłaniania w górnej części przewodu pokarmowego, powodując mniejszą ekspozycję na lek w dalszej części jelit. Cmax, które występuje w zależności od zastosowanej postaci leku po 15–30 minutach od podania, w postaci granulatu doustnego jest o ok. 30% wyższe w porównaniu do innych doustnych postaci leku. 
deksketoprofen Deksketoprofen wykazuje działanie przeciwbólowe zbliżone siłą działania do metamizolu [4]. Deksketoprofen po podaniu doustnym wykazuje profil kinetyczny gwarantujący szybszy początek efektu analgetycznego w porównaniu do ketoprofenu [5, 6]. Należy podkreślić wysoką skuteczność analgetyczną deksketoprofenu, szybki początek efektu przeciwbólowego oraz mniejsze ryzyko występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. W przypadku bólu ostrego można go stosować na pusty żołądek. Należy także przypomnieć o wysokim bezpieczeństwie stosowania leku, który charakteryzuje się niewielkim ryzykiem interakcji z innymi równocześnie stosowanymi lekami, a w szczególności z aspiryną stosowaną w dawkach przeciwpłytkowych [2, 3]. Ważne jest także, że deksketoprofen wykazuje blisko dwukrotnie mniejsze szacowane ryzyko krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego w porównaniu do ketoprofenu czy naproksenu. Krótki obwodowy okres półtrwania wynoszący ok. 1,65 godziny zmniejsza ryzyko występowania działań niepożądanych związanych z obwodowym hamowaniem syntezy cytoprotekcyjnych prostanoidów. Nie wchodzi w niekorzystne interakcje z kwasem acetylosalicylowym stosowanym w dawkach przeciwpłytkowych.
ketoprofen Optymalnymi parametrami farmakokinetycznymi charakteryzuje się ketoprofen z lizyną, którego szybkość działania analgetycznego jest znacząco większa od klasycznych dostępnych form leku z ketoprofenem.Ketoprofen z lizyną ma optymalne właściwości farmakokinetyczne. Jest wchłaniany szybko i całkowicie. Powoduje to szybki efekt przeciwbólowy oraz równocześnie zmniejsza ryzyko działania drażniącego leku na śluzówkę górnego odcinka przewodu pokarmowego, a co za tym idzie – zmniejsza się ryzyko wystąpienia powikłań gastroenterologicznych. Lek ulega sprzęganiu w wątrobie i w minimalnym stopniu jest metabolizowany poprzez hydroksylację, co zasadniczo zmniejsza ryzyko niekorzystnych interakcji farmakokinetycznych z innymi jednoczasowo stosowanymi lekami. Powstałe metabolity nie wykazują działania farmakologicznego. Ketoprofen ulega szybkiej eliminacji przede wszystkim przez nerki. Jego okres półtrwania w osoczu wynosi ok. 1,5 godziny. Około 60–80% dawki ketoprofenu z lizyną jest wydalane z moczem w postaci metabolitu glukuronidowego w ciągu 24 godzin. Krótki okres kontaktu z błoną śluzową górnego odcinka przewodu pokarmowego powoduje, że zmniejsza się ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, co jest związane z faktem miejscowego oddziaływania NLPZ, które w znakomitej większości mają charakter słabych kwasów. Nie wchodzi w niekorzystne interakcje z kwasem acetylosalicylowym stosowanym w dawkach przeciwpłytkowych.
ibuprofen Należy zachować ostrożność, jeżeli pacjent jednoczasowo przyjmuje kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwpłytkowych. Podczas stosowania ibuprofenu nie można spożywać rumu z uwagi na wzrost ryzyka działania nefrotoksycznego.
naproksen Lek o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym, zachować ostrożność w przypadku, gdy pacjent przyjmuje jednoczasowo leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe.
meloksykam Lek o długim okresie latencji efektu przeciwbólowego, nie jest zalecany w celu szybkiego efektu przeciwbólowego w bólu ostrym, czas osiągnięcia stężenia maksymalnego w surowicy dla meloksykamu wynosi 5–6 godzin, ma długi obwodowy okres półtrwania wynoszący ponad 20 godzin. Zachować ostrożność u pacjentów w populacji geriatrycznej oraz u pacjentów przyjmujących jednoczasowo leki hamujące układ renina–angiotensyna–aldosteron oraz diuretyki, w szczególności pętlowe – furosemid, torasemid.
diklofenak Wykazuje działanie analgetyczne oraz ośrodkowe antyhiperalgetyczne, uwaga na ograniczenia u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego opisane w komunikatach bezpieczeństwa (www.urpl.gov.pl/produktylecznicze/komunikaty bezpieczeństwa). Nie stosować u pacjentów przyjmujących morfinę. 
paracetamol Niezalecany w monoterapii u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową, dostępny w skojarzeniu z tramadolem – połączenie to wykazuje synergizm hiperaddycyjny w zakresie działania przeciwbólowego, bez efektu przeciwzapalnego, paracetamol nie może być stosowany u pacjentów odwodnionych – ryzyko wystąpienia nefropatii.
metamizol Zalecany jako składnik farmakoterapii multimodalnej
paracetamol + kodeina Zgodnie z aktualnymi wytycznymi leczenia bólu w chorobie zwyrodnieniowej połączenie to nie jest zalecane. Kodeina jest prolekiem, który musi ulec wątrobowemu metabolizmowi przy udziale CYP2D6, a szybkość tego metabolizmu ulega zmienności genetycznej. Kodeina nie charakteryzuje się wśród analgetyków opioidowych optymalnym profilem bezpieczeństwa. 


 

Ryc. 1. Główne punkty uchwytu działania leków przeciwbólowych


Interakcje niesteroidowych leków przeciwzapalnych
 

Tab. 4. Najważniejsze interakcje niesteroidowych leków przeciwzapalnych
Lek/grupa leków indukująca interakcje
z lekami z grupy NLPZ
Potencjalne skutki interakcji
SSRI*, SNRI** wzrost ryzyka krwawień, w przypadku skojarzenia z NLPZ zawsze konieczność włączenia leku z grupy IPP*** (nie omeprazol, esomeprazol z uwagi na ryzyko wystąpienia interakcji farmakokinetycznych z SSRI i SNRI)
morfina diklofenak hamuje glukuronidację morfiny, redukując jej wydalanie 
leki przeciwpłytkowe, przeciwzakrzepowe, nicergolina wzrost ryzyka krwawień 
inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora AT1, klonidyna, leki beta-adrenolityczne  zmniejszenie efektu hipotensyjnego 
spironolakton wzrost ryzyka krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego 
suplementy diety i leki roślinne zawierające w swoim składzie wyciągi z żeń-szenia, miłorzębu japońskiego, palmy sabałowej  znaczny wzrost ryzyka krwawienia 
leki o ośrodkowym działaniu antycholinergicznym – difenhydramina, hydroksyzyna, neuroleptyki fenotiazynowe, doksepina, chlorprotiksen, mianseryna  NLPZ wykazują przeciwbólowy efekt nadrdzeniowy poprzez aktywację szlaków cholinergicznych, działanie antycholinergiczne innych leków osłabia ten efekt
metoklopramid, itopryd w przypadku skojarzenia z ketoprofenem, deksketoprofenem podawanymi doustnie, zmniejszenie efektu przeciwbólowego

* SSRI – selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor)
** SNRI – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor)
*** IPP – inhibitory pompy protonowej

 

Tab. 5. Najistotniejsze interakcje paracetamolu w praktyce klinicznej
Lek/grupa leków indukujących interakcje
z paracetamolem
Konsekwencje kliniczne interakcji
inhibitory CYP1A2, szczególnie ciprofloksacyna zahamowanie metabolizmu paracetamolu, wzrost ryzyka
hepatotoksyczności
warfaryna, acenokumarol wzrost ryzyka krwawień
diuretyki pętlowe zmniejszenie efektu diuretycznego, paracetamol redukuje
aktywność reninową osocza


Interakcje metamizolu

Metamizol zwiększa stężenie metotreksatu w surowicy krwi, nasilając jego toksyczność. Metamizol może przyspieszać metabolizm leków poprzez indukcję CYP3A4. 

Najistotniejsze interakcje paracetamolu

Z badań farmakoepidemiologicznych wynika, że podczas leczenia choroby zwyrodnieniowej, zwłaszcza w sytuacji stosowania przez pacjentów leków z grupy NLPZ, należy zwrócić szczególną uwagę na powikłania krwotoczne oraz nafropatię, które – jak wynika z obserwacji klinicznych – są najczęściej konsekwencją nieracjonalnej politerapii. Najistotniejsze informacje w tym zakresie zebrano w tabelach 6 i 7. 
 

Tab. 6. Leki i suplementy diety zwiększające ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego podczas jednoczasowego stosowania NLPZ
antywitaminy K – acenokumarol, warfaryna
NOAC* – dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaba
leki przeciwpłytkowe – kwas acetylosalicylowy, pochodne tienopirydyny (np. klopidogrel), cilostazol, tikagrelor
heparyny 
nicergolina 
SSRI, najmniejsze ryzyko – wortioksetyna, co wynika z powinowactwa leku do transportera serotoniny
SNRI
żeń-szeń
miłorząb japoński

* NOAC – non-VKA oral anticoagulants

 

Tab. 7. Leki, które mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia nefrotoksyczności podczas jednoczasowego stosowania NLPZ
diuretyki – szczególnie pętlowe, wśród nich zwłaszcza furosemid z uwagi na profil farmakokinetyczny leku – „efekt wahadła”
inhibitory konwertazy angiotensyny
sartany
eplerenon
kontrasty jodowe


Nie bez znaczenia dla ryzyka uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego przez NLPZ jest jednoczasowe przyjmowanie innych leków, które w wyniku ich miejscowego działania mogą spowodować podrażnienie, a nawet uszkodzenie przełyku. Najczęstsze spotykane w praktyce mechanizmy uszkodzenia śluzówki przełyku wynikają z następujących mechanizmów:

  • miejscowy efekt drażniący, 
  • hiperosmolarność związana z miejscowym działaniem podanej postaci leku, 
  • upośledzenie cytoprotekcji, np. depolimeryzacja śluzu,
  • efekt termiczny, np. popijanie leków gorącymi płynami. 

Podsumowanie

Jak widać z przedstawionych informacji, leczenie bólu u pacjenta z chorobą zwyrodnieniową wymaga indywidualizacji postępowania. Jednym z istotnych elementów takiego podejścia do pacjenta może być opieka farmaceutyczna oparta na aktualnych standardach postępowania terapeutycznego [2, 4, 6].


Piśmiennictwo

  1. Dobrogowski J., Przeklasa-Muszyńska A., Woroń J., Wordliczek J. Zasady kojarzenia leków w terapii bólu. Med. Paliat. Prakt. 2007; 1: 6–15.
  2. Kompendium leczenia bólu. Malec-Milewska M., Woroń J. (red.). Medical Education, Warszawa 2017.
  3. Karalliedde L., Clarke F.J.S., Collignon U. i wsp. Adverse Drug Interactions. A handbook for Prescribers. Hodder Education, London 2010.
  4. Dobrogowski J., Istrati J., Woroń J. Postępowanie farmakologiczne w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.
  5. Beaulieu P., Lussier D., Porecca F. i wsp. Pharmacology of Pain. IASP Press, Seattle 2010.
  6. Dipiro J.T., Talbert R.L., Mee G.C. i wsp. Pharmacotherapy. McGrawHill, New York 2019.

Przypisy