Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA , Otwarty dostęp

26 sierpnia 2019

NR 4 (Sierpień 2019)

Ból w chorobie zwyrodnieniowej

337

Badania epidemiologiczne prowadzone w Europie oraz USA wskazują, że ból przewlekły, niezależnie od przyczyny jego powstawania, dotyczy ok. 20% dorosłej populacji. W Polsce odsetek ten jest wyższy i wynosi 27%. Leczenie bólu u pacjenta z chorobą zwyrodnieniową wymaga indywidualizacji postępowania. Jednym z istotnych elementów takiego podejścia do pacjenta może być opieka farmaceutyczna oparta na aktualnych standardach postępowania terapeutycznego.

Badania epidemiologiczne prowadzone w Europie oraz USA wskazują, że ból przewlekły, niezależnie od przyczyny jego powstawania, dotyczy ok. 20% dorosłej populacji. W Polsce odsetek ten jest wyższy i wynosi 27%. Częstość występowania bólu przewlekłego wzrasta wraz z wiekiem i dotyczy średnio 53% osób powyżej 65. roku życia, natomiast u osób starszych powyżej 85. roku życia może dotyczyć nawet 56%. Jedną z najczęstszych przyczyn bólu, która pojawia się w narządzie ruchu, jest choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) – najpowszechniejsza choroba układu ruchu. Rozwija się w wyniku zaburzenia jakości i ilości chrząstki stawowej, której zadaniem jest amortyzowanie ruchów stawu i umożliwienie przesuwania się powierzchni stawowych Z czasem uszkodzeniu ulegają również inne struktury – kość pod chrząstką stawową, torebka stawowa, otaczające staw więzadła, ścięgna i mięśnie. Skutkiem tego są ból i sztywność stawu, a następnie zniekształcenie jego obrysów oraz ograniczenie ruchomości. Farmakoterapia w ChZS musi mieć charakter wielokierunkowy. Złożoność patomechanizmu jej powstawania oraz patomechanizm powstawania bólu powodują konieczność wykorzystania różnych mechanizmów farmakologicznych stosowanych w tym wskazaniu leków. Skuteczne leczenie bólu opiera się zarówno na stosowaniu analgetyków nieopioidowych, do których należą niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz metamizol, opioidów, a także coraz większą rolę praktyczną odgrywają leki z grupy SYSADOA (symptomatic slow acting drugs in ostheoarthritis – wolno działające leki objawowe), do których zalicza się chondroitynę, glukozaminę oraz wyciąg z awokado i soi. Leki te z uwagi na ich wielokierunkowy mechanizm działania są cennym uzupełnieniem efektu przeciwbólowego klasycznych analgetyków. W ChZS aktualnie nie poleca się stosowania paracetamolu, który w monoterapii jest nieskuteczny. Coraz większe znaczenie odgrywają leki przeciwdepresyjne, w szczególności duloksetyna, która poprzez modulację zstępujących przeciwbólowych wykazuje znaczną skuteczność w leczeniu bólu. Rosnące znaczenie mają także leki złożone, a w szczególności połączenia opioidów z NLPZ, które w leczeniu choroby zwyrodnieniowej wykazują działania wielokierunkowe. Nie bez znaczenia jest także stosowanie miejscowych postaci leków przeciwbólowych, których parametry farmakokinetyczne umożliwiają skuteczne działanie analgetyczne przy ograniczeniu ryzyka występowania ogólnoustrojowych objawów niepożądanych. Problemem polskiego pacjenta z dolegliwościami bólowymi jest to, że pomimo stosowania leków przeciwbólowych nie uzyskuje on skutecznej ulgi w bólu, co z kolei powoduje u niego lęk, bezsenność, a nawet depresję. Wszystkie wymienione czynniki z kolei nasilają poczucie bólu, który nie tylko ulega chronifikacji, ale także może zmieniać się jego charakter, co w konsekwencji powoduje, że pacjent coraz bardziej cierpi. W leczeniu choroby zwyrodnieniowej najistotniejsze jest, aby dobrać leczenie adekwatne do mechanizmu powstawania bólu i jego natężenia. Częstym błędem zarówno popełnianym przez lekarzy, jak i pacjentów jest przewlekłe stosowanie leków z grupy NLPZ, które w znakomitej większości są dostępne bez recepty. Warto przypomnieć, że NLPZ mogą być stosowane w tej chorobie w najmniejszej skutecznej dawce, zawsze skojarzone z innymi lekami, co poprawia ich skuteczność, a także zmniejsza ryzyko występowania działań niepożądanych, które w większości przypadków są zależne od dawki stosowanego leku. Drugim istotnym problemem praktycznym jest stosowanie suplementów diety, które nie mogą być stosowane w leczeniu. Warto przypomnieć, że suplementy diety mogą powodować działania niepożądane oraz interakcje z innymi równocześnie stosowanymi lekami, które mogą doprowadzić w konsekwencji do pogorszenia kontroli bólu. Jak już wspomniano, ChZS jest najczęstszą chorobą układu ruchu. Rozwija się w wyniku zaburzenia jakości i ilości chrząstki stawowej, której zadaniem jest amortyzowanie ruchów stawu i umożliwienie przesuwania się powierzchni stawowych. Z czasem uszkodzeniu ulegają również inne struktury – kość pod chrząstką stawową, torebka stawowa, otaczające staw więzadła, ścięgna i mięśnie. Skutkiem tego są ból i sztywność stawu, a następnie zniekształcenie jego obrysów oraz ograniczenie ruchomości. Choroba zwyrodnieniowa prowadzi do pogorszenia jakości życia i niesprawności. Najczęściej atakuje kolana, biodra, kręgosłup, stawy palców rąk i stóp, ale może dotyczyć każdego stawu.
Wyróżnia się chorobę zwyrodnieniową:

  • pierwotną, o nieznanej przyczynie; częstość jej występowania zwiększa się z wiekiem,
  • wtórną, wywołaną konkretną przyczyną, np. urazem, zakażeniem, innymi chorobami stawów (np. reumatoidalne zapalenie stawów, nagromadzeniem złogów wapnia w chrząstce stawowej), wrodzonymi zaburzeniami budowy oraz innymi chorobami (np. cukrzycą, nadczynnością przytarczyc).

Pierwsze objawy pojawiają się z reguły pomiędzy 40.–60. rokiem życia. Mogą dotyczyć jednego, kilku lub (rzadziej) wielu stawów. Na początku objawy występują wyłącznie podczas ruchu, później mogą się pojawiać również w spoczynku i w nocy. Ból ma charakter mechaniczny, somatyczny występujący przy ruchach stawu i ustępujący w spoczynku; nasila się pod koniec dnia. Największy problem występuje na początku ruchu (tzw. ból startowy), np. przy wstawaniu z krzesła, rozpoczynaniu chodu. Typowo ból jest odczuwalny w zajętym stawie, rzadziej w innej lokalizacji, np. w przypadku zwyrodnienia stawu biodrowego może wystąpić ból w pachwinie lub ból kolana. W praktyce należy go odróżnić od bólu zapalnego, który wskazuje na zaostrzenie choroby. Ból zapalny występuje również w spoczynku, nasila się w nocy i w godzinach porannych, nie ustępuje po odpoczynku, natomiast częściowo ustępuje po ćwiczeniach, często wiąże się z wysiękiem w stawie. 
W przebiegu choroby zwyrodnieniowej można wyróżnić:

  • okresy stabilizacji – objawy mają w miarę stałe nasilenie, występują tylko podczas ruchu,
  • okresy zaostrzeń – przebiegają z nasileniem bólu i sztywności stawu; objawy występują również w spoczynku i w godzinach nocnych; często dochodzi do poszerzenia obrysów stawu związanego z nagromadzeniem w jego wnętrzu płynu wysiękowego, powstającego w wyniku stanu zapalnego w odpowiedzi na kolejne uszkodzenie chrząstki i inne nieznane przyczyny.

Warto pamiętać, że etiopatogeneza bólu w ChZS jest wieloczynnikowa. Bierze się pod uwagę jednoczesne działanie czynników zarówno miejscowych, jak i ogólnoustrojowych. Źródłem bólu nie jest chrząstka, gdyż nie jest unerwiona ani unaczyniona. Unerwione są natomiast inne struktury, takie jak: błona maziowa, torebka stawowa, podchrzęstna warstwa kości, okostna, okołostawowe więzadła oraz mięśnie, i to z nich pochodzą dolegliwości bólowe. Ból w ChZS mogą indukować: drażnienie zakończeń nerwowych w okostnej, mikrozłamania w podchrzęstnej warstwie kości, wzrost śródkostnego ciśnienia krwi, niefizjologiczne napinanie więzadeł, ścięgien i torebki stawowej spowodowane niestabilnością stawu, a także zapalenie błony maziowej stawów. W etiopatogenezie bólu nie bez znaczenia jest fakt, że chondrocyty stymulowane mechanicznie wytwarzają cytokiny, m.in. interleukinę 1 (IL-1) i czynnik martwicy nowotworu α (tumor necrosis factor α – TNF-α), które stymulują syntezę enzymów biorących udział w destrukcji tkanek stawowych: metaloproteinaz macierzy (matrix metalloproteinases – MMP), tkankowego aktywatora plazminogenu (tissue plasminogen activator – t-PA), plazminy i innych proteaz, np. katepsyny, agrekanazy. Interleukina 1
i TNF-α pobudzają też chondrocyty do produkcji tlenku azotu (NO), który nasila wytwarzanie metaloproteinaz. W rezultacie dochodzi do zaburzenia równowagi między metaloproteinazami (stromelizyny, kolagenazy, żelatynazy) i innymi enzymami a ich regulatorami, takimi jak tkankowe inhibitory metaloproteinaz (tissue inhibitors of metalloproteinases – TIMP), α2-makroglobulina czy inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1 (plasminogen activator inhibitor 1 – PAI-1), których wytwarzanie jest stymulowane przez transformujący czynnik wzrostu β (transforming growth factor β – TGF-β). Jednocześnie z destrukcją obserwuje się próby odbudowy zniszczonej chrząstki przejawiające się proliferacją chondrocytów oraz nasiloną produkcją kolagenu typu II i proteoglikanów [1–5].
W farmakoterapii bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową zaleca się stosowanie racjonalnej politerapii. Oznacza to, że jednoczasowo stosowane leki powinny cechować się występowaniem efektu addytywnego bądź synergicznego w zakresie skuteczności przeciwbólowej [2, 4, 6]. W tabeli 2 zebrano najczęstsze połączenia leków stosowanych w leczeniu bólu wykazujących działanie addycyjne lub synergiczne.
W celu racjonalnego kojarzenia leków przeciwbólowych istotna jest znajomość punktów uchwytu działania analgetyków. W zakresie opieki farmaceutycznej szczególnie istotna jest wiedza na temat specyficznych cech analgetyków dostępnych bez recepty, tak aby w określonej sytuacji można było dobrać jak najbardziej skuteczny i bezpieczny u danego pacjenta analgetyk [2, 3, 6]. Cechy analgetyków dostępnych bez recepty zebrano w tabeli 3.
Pacjent z chorobą zwyrodnieniową to zwykle pacjent z wielochorobowością, dlatego też w populacji tej ważna jest minimalizacja ryzyka występowania interakcji stosowanych analgetyków z innymi lekami [2, 3, 6].
 

Tab. 1. Charakterystyka bólu w chorobie zwyrodnieniowej
Istotna klinicznie cecha bólu Praktyczne wnioski terapeutyczne
Charakterystyka bólu podstawowego Ból podstawowy ma charakter niezapalny, nie należy w tej grupie pacjentów stosować przewlekle leków z grupy NLPZ
Zaostrzenia bólu  Zaostrzenia bólu mają charakter zapalny, wskazane jest w tym okresie uzupełnienie 
terapii bólu podstawowego o leki z grupy NLPZ – zarówno systemowo, jak i miejscowo. Uwaga, wybór NLPZ nie może być przypadkowy, leki te oprócz hamowania syntezy prostanoidów wykazują w zakresie działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego 
liczne działania plejotropowe
Natężenie bólu w skali numerycznej (NRS): wartość 0 – brak bólu, 10 – najgorszy ból, jaki może wyobrazić sobie pacjent  Ból w chorobie zwyrodnieniowej ma natężenie NRS > 5, stąd też analgetyki nieopioidowe dostępne bez recepty nie są skuteczne w monoterapii, mogą jedynie uzupełniać efekt przeciwbólowy stosowanej u pacjenta terapii multimodalnej 
Farmakoterapia  Zalecana metoda leczenia to racjonalna polifarmakoterapia, skojarzenie leków ma powodować efekt addycyjny lub synergiczny 
SYSADOA – wolno działające leki objawowe w ChZS  Do tej grupy leków zaliczane są chondroityna, glukozamina, dostępne jako produkty lecznicze, a także wyciągi z awokado i soi oraz kwas hialuronowy we wstrzyknięciach dostawowych. Chondroityna w dawce dobowej 1500 mg wykazuje istotny klinicznie 
efekt przeciwbólowy 
Suplementy diety Nie należy ich stosować w chorobie zwyrodnieniowej z uwagi na fakt, że tam, 
gdzie zaczyna się wskazanie terapeutyczne, tam kończy się rola suplementu diety. Suplementy diety nigdy nie stanowią alternatywy dla produktu leczniczego, brak danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa ich stosowania. Niektóre suplementy mogą odpowiadać za zaostrzenie bólu u pacjenta z chorobą zwyrodnieniową 

 

Tab. 2. Najczęstsze połączenia leków w farmakoterapii bólu
Analgetyk Lek skojarzony
z analgetykiem
Wpływ skojarzenia na efekt przeciwbólowy
analgetyk opioidowy analgetyki nieopioidowe addycja lub synergizm
tramadol paracetamol synergizm hiperaddycyjny w bólu nie zapalnym
tramadol deksketoprofen synergizm hiperaddycyjny w bólu zapalnym
kodeina paracetamol niewielki efekt addycyjny, połączenie to nie jest polecane w leczeniu bólu
NLPZ paracetamol
metamizol
synergizm działania przeciwbólowego i przeciwgorączkowego,
synergizm hiperaddycyjny w przypadku skojarzenia deksketoprofenu
i metamizolu, efekt addycyjny przy skojarzeniu ibuprofen + paracetamol
NLPZ SYSADOA – chondroityna,
glukozamina; Uwaga,
produkty lecznicze, nie
suplementy diety!
efekt addycyjny w leczeniu bólu u pacjentów z OA, możliwość redukcji
dawki NLPZ
silny opioid – morfina,
oksykodon, fentanyl,
buprenorfina
silny opioid efekt addycyjny lub synergiczny w zależności od skojarzonych opioidów
analgetyk opioidowy koanalgetyki synergizm działania w bólu neuropatycznym
analgetyk nieopioidowy
–NLPZ, paracetamol
koanalgetyki addycja w leczeniu bólu neuropatyczno – zapalnego, w bólu
towarzyszącym chorobie zwyrodnieniowej może być obecny komponent
neuropatyczny
analgetyk nieopioidowy
– NLPZ, paracetamol,
metamizol
kofeina efekt addytywny w leczeniu bólu głowy, do stosowania doraźnego
paracetamol metamizol synergizm działania przeciwbólowego i przeciwgorączkowego

 

Tab. 3
Analgetyk O czy należy pamiętać w praktyce 
deksketoprofen W ramach opieki farmaceutycznej warto przyjrzeć się, co różnicuje deksketoprofen od innych NLPZ. Lek Dexak zawierający jako składnik czynny trometamol deksketoprofenu, należy do grupy klasycznych NLPZ o silnym działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Efekt farmakologiczny NLPZ wyraża się poprzez działanie na enzym COX. Hamowanie obwodowe tych enzymów zmniejsza syntezę prozapalnych prostaglandyn (PG) i tromboksanu, nie bez znaczenia w tym względzie jest również wpływ deksketoprofenu na modulowanie przewodzenia bodźców bólowych oraz ograniczaniu hiperalgezji, co w istotny sposób zapobiega transformacji bólu ostrego w ból przewlekły. Warto pamiętać, że deksketoprofen oprócz wpływu na zahamowanie produkcji prostaglandyn hamuje dodatkowo czynnik transkrypcji jądrowego białka kB odpowiedzialnego za ekspresję genu cytokin, a poprzez wpływ na nadrdzeniowe szlaki cholinergiczne dodatkowo wykazuje silne działanie przeciwbólowe [1, 3]. Deksketoprofen jest prawoskrętnym, czynnym farmakologicznie izomerem powszechnie stosowanego ketoprofenu. Ponieważ ketoprofen jest racematem, a właściwości przeciwbólowe ketoprofenu są ograniczone do jego aktywnego S (+) enancjomeru, 
R (-) enancjomer jest terapeutycznym balastem i wywołuje wyłącznie działania niepożądane. Deksketoprofen wykazuje efekt terapeutyczny analogiczny do dwukrotnie większej dawki racemicznego ketoprofenu. Obciążenie metaboliczne pacjenta może być tym samym dwukrotnie mniejsze, a działania niepożądane mogą być zredukowane poprzez eliminację enancjomeru, jak już wspomniano pozbawionego działania przeciwbólowego [3]. W badaniach klinicznych wykazano wysoką skuteczność analgetyczną w zwalczaniu bólu o charakterze ostrym o natężeniu od małeg...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy