Dołącz do czytelników
Brak wyników

WYTYCZNE I STANDARDY , Otwarty dostęp

26 sierpnia 2019

NR 4 (Sierpień 2019)

Działanie osłonowe probiotyków w chorobach gastroenterologicznych ze szczególnym uwzględnieniem Lactobacillus rhamnosus

0 83

Probiotyki to żywe szczepy określonych mikroorganizmów, które podawane w odpowiedniej ilości, wywierają korzystny efekt zdrowotny u gospodarza. Ich działanie jest wielokierunkowe, a korzyści płynące z tej formy leczenia szeroko wykorzystywane we współczesnej medycynie. Obecnie, dzięki skuteczności w terapii i profilaktyce licznych chorób, bakterie probiotyczne poddawane są intensywnym badaniom (probiotyki, synbiotyki, postbiotyki itd.). Szczepy bakteryjne są skuteczne w zapobieganiu i/lub leczeniu m.in. biegunek poantybiotykowych i/lub szpitalnych, atopowego zapalenia skóry, eradykacji zakażenia Helicobacter pylori, czynnościowych i nieswoistych chorób zapalnych jelit, chorób wątroby i wielu innych chorób.

W jednym z ostatnich artykułów [1] na temat szeroko rozumianej mikrobioty zamieszczono nadal aktualne pytania: jakie drobnoustroje znajdują się indywidualnie u każdego człowieka w przewodzie pokarmowym, jaka jest ich funkcja (w zdrowiu i w chorobie), jaki jest potencjał genetyczny mikrobioty? Na te pytania stara się odpowiedzieć realizowany od 2007 r. jeden z największych projektów badawczych dotyczących interakcji pomiędzy organizmem ludzkim a bytującą w nim mikrobiotą, zwany Human Microbiome Project (HMP). W 2017 r. badacze HMP opublikowali zaktualizowany profil metagenomiczny mikrobiomu człowieka, opracowany z wykorzystaniem metod sekwencjonowania nowej generacji i zastosowania zaawansowanych technik komputerowych do ich analizy. Realizacja projektu pozwoliła na zidentyfikowanie milionów wcześniej nieznanych genów takich drobnoustrojów, jak: bakterie, grzyby, wirusy. Drobnoustroje te, wraz z np. archeonami i eukariontami – włącznie z pasożytami, określane są obecnie terminem „mikrobiota”, zaś genom mikrobioty jelitowej (często określany jako trzeci główny genom człowieka po jądrowym i mitochondrialnym), nosi nazwę mikrobiomu. Już w 1909 r. Kendal opisywał wpływ pożywienia na mikrobiotę jelitową (zwaną wtedy mikroflorą), a pojęcie „mikrobiom” wprowadził w 2001 r. Lederberg [1, 2]. Szczegółowe definicje obowiązujących aktualnie terminów związanych z pojęciem podstawowym: „mikrobiotą” podane są w opracowaniu A. Panasiuka [21–24].

Probiotyki

Pomiędzy mikrobiotą jelitową a gospodarzem zachodzi stała współzależność na kilku poziomach: genetycznym, metabolicznym oraz immunologicznym. Zależność ta jest także modyfikowana stanem zdrowia i/lub choroby. Zaburzenia równowagi mikrobioty jelitowej prowadzą do stanu określanego dysbiozą. Jej następstwa w postaci objawów chorobowych i powrót do tzw. eubiozy (równowagi mikrobioty i ustąpienia choroby) wymagają zwykle czasu i polegają na restytucji bakterii i/lub grzybów symbiotycznych. W odtwarzaniu eubiozy ustalone miejsce lecznicze – w tym także w chorobach gastroenterologicznych – mają probiotyki.
Probiotyki definiowane są jako „żywe drobnoustroje, które podawane w odpowiednich ilościach, wywierają korzystny efekt zdrowotny u gospodarza”. Definicja ta, opracowana w 2001 r. i powszechnie stosowana [3, 4],
została niedawno przeanalizowana i potwierdzona przez International Scientific Association for Probiotics & Prebiotics [ISAPP] [4]. Odstąpiono od stosowania definicji, w której mówiono, że działanie probiotyczne może mieć też np. samo DNA bakteryjne. Do drobnoustrojów o działaniu probiotycznym zalicza się przede wszystkim bakterie produkujące kwas mlekowy z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium, ale również drożdżaki Saccharomyces boulardii, czy niektóre szczepy Escherichia coli, np. E. coli Nissle 1917.
Przyjmuje się [2], że szczepy probiotyczne powinny spełniać następujące kryteria:

  • udokumentowane pochodzenie szczepu, 
  • ściśle określona przynależność rodzajowa i gatunkowa, 
  • bezpieczeństwo stosowania, 
  • cechy metaboliczne, 
  • aktywność antagonistyczna,
  • zdolności adhezyjne,
  • cechy technologiczne,
  • deklaracje efektów zdrowotnych. 

W oparciu o szeroką i dostępną analizę piśmiennictwa kierunkowego (tylko w roku 2017 opublikowano na temat mikrobioty ponad 7 tys. artykułów) można stwierdzić, że najbardziej wiarygodne wyniki w zakresie bezpieczeństwa i skuteczności działania przy podaniu zgodnie z wskazaniami ma Lactobacillus rhamnosus GG (LGG).
Przy przepisywaniu probiotyków ważne jest rozróżnienie rodzaju (np. Lactobacillus, Bifidobacterium), gatunku (np. L. rhamnosus) oraz szczepu (np. L. rhamnosus ATCC 53103). Pełna charakterystyka taksonomiczna jest niezbędna zarówno dla celów badań naukowych, jak i zakresu wskazań terapeutycznych [5]. Mechanizm działania nie ma jednego mianownika wspólnego dla wszystkich probiotyków. Eksperci ISAPP uważają, że zasadniczo można jednak wyróżnić trzy główne mechanizmy [4]. Po pierwsze, mechanizmy powszechnie występujące, wspólne dla wielu rodzajów probiotyków. Należą do nich: ochrona przed kolonizacją, wytwarzanie krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych,; wpływ na pasaż jelitowy, stabilizacja/normalizacja mikrobioty, wpływ na zwiększoną wymianę enterocytów, konkurencja z patogenami. Po drugie, częste mechanizmy wspólne dla poszczególnych gatunków. Mechanizmy te obejmują: wytwarzanie witamin, bezpośredni antagonizm, stabilizację bariery jelitowej, metabolizm soli kwasów żółciowych, aktywność enzymatyczną, neutralizację karcinogenów. Po trzecie, rzadkie mechanizmy, swoiste dla poszczególnych szczepów. Należą do nich: modulacja odpowiedzi immunologicznej, wytwarzanie specyficznych substancji bioaktywnych, działanie endokrynne i neurogenne. Mechanizm działania poszczególnych szczepów bakterii probiotycznych może być bardzo zróżnicowany. Wydaje się jednak mało prawdopodobne, aby jakikolwiek oceniany szczep prezentował wszystkie przedstawione mechanizmy działania [6, 7]. Bez wątpienia jednak wpływ probiotyków na organizm człowieka jest wynikiem ich zdolności do modyfikacji składu mikroorganizmów zasiedlających błony śluzowe przewodu pokarmowego czy układu oddechowego lub moczowo-płciowego, a także aktywacji układu immunologicznego. Tak więc ostatecznie probiotyki ochraniają organizm przed kolonizacja patogenami – w tym nosicielami genów antybiotykoodporności – i rozwojem zakażeń. Jako przykład mechanizmów modyfikowania biocenozy jelitowej przez probiotyki można podać bakterie z rodzaju Lactobacillus. Obniżają one pH w środowisku jelitowym, ograniczają namnażanie i aktywność metaboliczną mikroorganizmów patogennych (poprzez produkcję kwasów: mlekowego, octowego, masłowego – zwanych ostatnio postbiotykami). Bakterie probiotyczne syntetyzują także substancje przeciwdrobnoustrojowe: reuterynę, nadtlenek wodoru, związki bakteriocynopodobne. Podnosi się także współzawodnictwo z patogenami o substancje odżywcze oraz przyczepność do komórek nabłonka jelitowego. Ustalono, że białka powierzchniowe bakterii probiotycznych z rodzaju Lactobacillus (tzw. białka warstwy S) mogą oddziaływać na powierzchnię bakterii patogennych (np. E. coli 0157: H7) i ograniczać adhezję patogenu do nabłonka. Możliwość adherencji do nabłonka enterokoków VRE ma białko SpcA pili szczepu probiotycznego LGG. Ze szczepów LGG wyizolowano lektyny, które hamują przyleganie i tworzenie biofilmu przez E. coli (w układzie moczowym) i Salmonella spp. (w przewodzie pokarmowym) [2].

Zastosowanie kliniczne probiotyków

Nadal obowiązuje opinia, że działania probiotyków są szczepozależne, co oznacza, że każdy szczep probiotyczny – nawet z tego samego rodzaju lub gatunku – ma określoną skuteczność w konkretnej sytuacji klinicznej [7–9]. 
Jednym ze ustalonych wskazań do stosowania probiotyków jest biegunka poantybiotykowa. Stan ten definiowany jest jako objaw, który występuje podczas leczenia antybiotykiem lub natychmiast po nim i w przypadku którego nie istnieje żadne inne wyjaśnienie mogące tłumaczyć jego powstanie. Częstość występowania biegunki poantybiotykowej, podawana przez różnych autorów, wynosi 12–34/100 000 i zależy od wieku, ogólnego stanu zdrowia pacjenta, rodzaju antybiotyku, etiologii choroby, parametrów hospitalizacji oraz sytuacji epidemiologicznej [10, 11]. 
Niedojrzałość układu immunologicznego u dzieci, szczególnie w okresie wczesnego dzieciństwa, sprawia, że pacjenci pediatryczni są wyjątkowo podatni na częste infekcje – również bakteryjne – a te z kolei są wskazaniem do podjęcia antybiotykoterapii. Na podstawie badań epidemiologicznych szacuje się, że biegunka poantybiotykowa występuje u 11–40% dzieci leczonych antybiotykami, także wśród pacjentów pozaszpitalnych [12].
Spektrum objawów klinicznych w grupie pacjentów pediatrycznych jest szerokie, począwszy od łagodnej biegunki, aż do objawów ciężkich, takich jak zapalenie czy rozszerzenie okrężnicy. Stosowanie probiotyków o udokumentowanej skuteczności i w odpowiedniej dawce może zapobiec występowaniu powyższych objawów. Jak do tej pory badania z randomizacją potwierdziły skuteczność LGG podawanego w dawce 1–2 × 1010, Lactobacillus E/N, Oxy, Pen oraz Saccharomyces boulardii w dawce 500 mg/dobę w zapobieganiu biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków u dzieci [13].
Vanderhoof i wsp. w badaniu z randomizacją kontrolowanym placebo z podwójnie ślepą próbą wykazali, że LGG redukuje częstość biegunki związanej z doustną antybiotykoterapią. Probiotyk ten podawany razem z antybiotykiem obniża ryzyko wystąpienia biegunki poantybiotykowej aż o 65%. Wykazano również, że zmniejsza ryzyko innych objawów ubocznych antybiotykoterapii, takich jak: ból brzucha (o 69%), mdłości (o 73%) oraz zaburzenia smaku (o 54%). Do badania włączono 202 dzieci w wieku od 6 miesięcy do 10 lat, które z uwagi na typowe zakażenia wieku dziecięcego otrzymywały antybiotyki. Co 3 dni oceniano liczbę i konsystencję stolców oraz występowanie innych objawów żołądkowo-jelitowych. Wśród dzieci otrzymujących placebo 25 w porównaniu do 7 pacjentów leczonych LGG miało biegunkę definiowaną jako co najmniej 2 płynne stolce na dobę. Lactobacillus GG stosowany podczas antybiotykoterapii znacząco zmniejszał (w porównaniu z grupą placebo) częstość stolców, powodował zwiększenie gęstości stolca [14].
Arvola i wsp. poddali dwutygodniowej obserwacji 167 dzieci z ostrymi infekcjami dróg oddechowych poddawanych antybiotykoterapii w warunkach szpitalnych. Badanie z randomizacją z podwójnie ślepą próbą kontrolowane placebo ukończyło 119 dzieci w wieku 2–12,8 lat. Grupa badana otrzymywała suplementację LGG w dawce 2 × 1010 CFU dwa razy na dobę lub placebo. Oceniano częstość biegunki w okresie dwóch tygodni od rozpoczęcia antybiotykoterapii. Stwierdzono, że 80% wszystkich objawów żołądkowo-jelitowych wystąpiło w ciągu dwóch tygodni od rozpoczęcia antybiotykoterapii. Częstość biegunki w grupie LGG wyniosła 5%, a w grupie placebo 16%. Na tej podstawie wyciągnięto wniosek, że szczep LGG skutecznie zapobiega biegunce u dzieci w trakcie antybiotykoterapii zakażeń dróg oddechowych [15].
Probiotyk LGG stosowano również w ocenie jego wpływu (razem z inuliną lub bez), podając go przez pierwsze 6 miesięcy życia – na zmniejszenie ryzyka astmy lub wyprysku w okresie pierwszych dwóch lat życia. Nie zaobserwowano pozytywnego wpływu i wydaje się, że lepsze efekty osiągnięto w przypadku podawania LGG w czasie ciąży oraz po urodzeniu [1]. 
Nie uzyskano także jednoznacznych wyników w odniesieniu do wpływu probiotyków na masę ciała u dorosłych i dzieci.
Innym bardzo niekorzystnym stanem klinicznym stosowania antybiotyków jest zakażenie Clostridum difficile. Stanowi ono przyczynę do 25% epizodów biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków i > 90% przypadków wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Clostridum difficile jest również jedną z częstszych przyczyn jelitowych zakażeń szpitalnych [16]. Skuteczne zapobieganie i/lub leczenie biegunki wywołanej przez C. difficile ma istotne znaczenie, zwłaszcza w świetle niepokojących danych wskazujących, że w niektórych krajach zwiększyła się częstość występowania i nasilenie zakażeń wywołanych przez wcześniej rzadko występujący szczep C. difficile BI/NAP1, charakteryzujący się opornością na fluorochinolony oraz wytwarzaniem nowej podwójnej toksyny (binary toxin – CDT]. W Polsce zapadalność na C. difficile nadal nie jest dostatecznie znana [34].
Rola probiotyków w zapobieganiu C. difficile była przedmiotem metaanalizy opublikowanej w 2012 r. Objęto nią 20 badań z randomizacją, w których uczestniczyło łącznie ponad 3800 chorych (dzieci i dorosłych). Wiarygodność metodologiczna badań była zróżnicowana. Tylko 7 spośród 20 badań oceniono jako wiarygodne, w pozostałych ryzyko błędu systematycznego było duże lub trudne do oceny. Stosowanie probiotyków (jako grupy, bez określenia szczepu probiotycznego) w trakcie antybiotykoterapii zmniejsza o 66% ryzyko wystąpienia biegunki związanej z zakażeniem C. difficile [RR 0,34; 95% CI 0,24–0,49] [17]. 
Inne analizy, w zależności od rodzaju probiotyku wskazują, że L. rhamnosus, L. acidophilus i L. casei również obniżają częstość zakażenia C. difficile podczas antybiotykoterapii. Jednak wyniki tych badania mają ograniczoną wartość, gdyż podano jedynie rodzaj i gatunek probiotyku (np. L. rhamnosus, L. acidophilus czy L. casei), natomiast nie podano nazwy szczepu oraz dawki, w jakiej był ewentualnie skuteczny [17, 18]. 
W 2014 r. opublikowane zostały wytyczne postępowania w przypadku zakażenia C. difficile. W oparciu o nie przyjmuje się (umiarkowana jakość danych), że dwa probiotyki (LGG, S. boulardii) mają wpływ na obniżenie ryzyka biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków, ale nie ma wystarczających danych świadczących o tym, że zapobiegają zakażeniu C. difficile (zalecenie silne; niska jakość danych) [18]. Wystąpienie biegunki podczas stosowania antybiotykoterapii powinno skutkować przede wszystkim odstawieniem antybiotyku lub zamianą na inny o możliwie najwęższym spektrum działania. Nie ma też żadnych dowodów, że zmiana probiotyku zmniejszy nasilenie objawów biegunki. Nie zaleca się wykonywania rutynowych badań w kierunku C. difficile u niemowląt [19].

Zapobieganie biegunce szpitalnej

Leczenie szpitalne jest obarczone ryzykiem rozwoju zakażenia szpitalnego, co przedłuża czas hospitalizacji i/lub zwiększa jej koszt. U dzieci najczęstszym problemem jest biegunka o etiologii rotawirusowej, pojawiająca się > 48 godzin po przyjęciu do szpitala. Stosowanie reżimu sanitarnego i izolacja chorych dzieci zmniejszają liczbę zakażeń szpitalnych, jednak nie eliminują ich całkowicie. Na podstawie wyników metaanalizy 3 badań, którymi objęto 1043 dzieci, udokumentowano skuteczność LGG w zmniejszaniu ryzyka jej wystąpienia. W grupie otrzymującej LGG, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono: mniejsze ryzyko biegunki szpitalnej (RR 0,37; 95% CI 0,23–0,71) oraz mniejsze ryzyko biegunki rotawirusowej (RR 0,49; 95% CI 0,28–0,86) [9].
W badaniu z randomizacją obejmującym 106 dzieci w wieku 1–48 miesięcy wykazano brak skuteczności Lactobacillus reuteri DSM 17 938 w dawce 108 CFU/dzień [10]. Co ciekawe, ten sam probiotyk, ale w dawce 4 × 108 CFU, był skuteczny w leczeniu ostrej biegunki. Może to sugerować, że zastosowana pierwotnie dawka była niewystarczająca do uzyskania efektu klinicznego.
Reasumując, oprócz właściwej higieny rąk, izolacji chorych i racjonalnej antybiotykoterapii, w zapobieganiu biegunce szpitalnej u dzieci można rozważyć zastosowanie probiotyku o udokumentowanym działaniu. 
Aktualnie jest nim LGG. 
Stosowanie antybiotyków jest nierozerwalnie związane z terapią eradykacyjną zakażenia Helicobacter pylori.
Zazwyczaj stosuje się leki z grupy penicylin i makrolidów przez okres 12–14 dni. Armuzzi i wsp. wykazali, że równoczasowe z leczeniem eradykacyjnym stosowanie probiotyku LGG powodowało zmniejszenie objawów ze strony przewodu pokarmowego, takich jak: biegunka, nudności, zaburzenia smaku. W przedstawianej pracy analizie poddano 60 zdrowych osób z potwierdzoną obecnością H. pylori, przydzielonych losowo do grup otrzymujących przez tydzień: rabeprazol 2 × 20 mg na dobę, klarytromycynę 500 mg 2 × na dobę, tynidazol 500 mg 2 × na dobę oraz probiotyk LGG przez 14 dni lub ten sam schemat z placebo. W grupie pacjentów otrzymującej LGG, oprócz zmniejszenia częstości występowania objawów ze strony przewodu pokarmowego, odnotowano (znamienne statystycznie) zdecydowanie lepszą tolerancję leczenia eradykacyjnego [20].
Na podstawie wyników szeregu badań oceniających skład ilościowy i jakościowy mikrobioty jelita w zespole jelita nadwrażliwego (ZJN) stwierdzono występowanie dysbiozy, co oczywiście skutkuje utratą zdolności do utrzymania szeroko rozumianej homeostazy ustrojowej i stanowi uzasadnienie do stosowania probiotyków. Rozpoznanie każdej postaci ZJN z obecnie obowiązujących według kryteriów rzymskich IV – biegunkowej, zaparciowej, mieszanej – może być niekiedy utrudnione. Przyjmuje się, że dysbioza modyfikuje zaburzenia perystaltyki jelitowej pochodzenia neurogennego, a znaczącą rolę odgrywa tzw. oś mikrobiota–mózg–jelito. Dowodem tego jest nasilenie objawów ZJN przy stresie (rola ośrodkowego układu nerwowego) oraz infekcjach jelitowych (rola tzw. mózgu jelitowego). Ogólnie zakłada się, że dysbioza towarzysząca zespołowi jelita nadwrażliwego powinna być leczona probiotykami z zastosowaniem m.in. szczepów Bifidobacterium infantis 35 624, LGG, Lactobacillus plantarum DSM 9843, VSL#3). Metody leczenia ZJN należy dobrać do etiologii i/lub postaci klinicznej choroby oraz stopnia nasilenia dolegliwości. W postaci biegunkowej i mieszanej ZJN ustalone wskazania w leczeniu uzupełniającym mają m.in. probiotyki: LGG ATCC 53 103 (LoGGic 30), Lactobacillus plantarum 299 [21, 22]. Ponadto zastosowanie probiotyków należy rozważyć w leczeniu ostrego zapalenia żołądkowo-jelitowego (LGG, S. boulardii CNCM I-745), zapobieganiu biegunce poantybiotykowej (LGG, S. boulardii CNCM I-745, Lactobacillus reuteri DSM 17 938) czy indukcji remisji wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (VSL#3) [21]. Niestety, wyniki ostatnich badań z zastosowaniem LGG u dzieci z ostrym zapaleniem żołądkowo-jelitowym nie potwierdzają poprzednio sugerowanego w piśmiennictwie dobroczynnego efektu [23]. 
Wśród interwencji leczniczych uważanych za skuteczniejsze od placebo u dzieci z kolką jelitową wymienia się najczęściej: ograniczenie narażenia na bodźce zewnętrzne, herbatki ziołowe, leki przeciwcholinergiczne, próbę diety eliminacyjnej przy podejrzeniu alergii na białka mleka krowiego, a także stosowanie probiotyków. Spośród probiotyków stosowanych w leczeniu kolki jelitowej u niemowląt relatywnie najlepsze efekty uzyskiwano po użyciu preparatów Lactobacillus reuteri. Pomimo obiecujących wyników stosowania L. reuteri w postaci preparatów doustnych nie wykazano jednak wyraźnej poprawy objawów kolki/rozdrażnienia u dzieci do 4. miesiąca życia stosujących modyfikowane mieszanki mleczne wzbogacone w ten probiotyk. W codziennej praktyce, na obecnym etapie wiedzy, można rozważyć zastosowanie L. reuteri u dziecka, zwłaszcza karmionego piersią, u którego wystąpiła kolka niemowlęca. Wskazane są dalsze badania, szczególnie w grupie żywionej sztucznie.
W leczeniu kolki wykorzystywano także inne szczepy probiotyczne, takie jak LGG, Bifidobacterium lactis Bb12, BL999 i LPR27. Inne podejście do etiopatogenezy choroby to próby profilaktyki i/lub leczenia kolki jelitowej z wykorzystaniem tzw. mieszanek fermentowanych (fermented infant formula). Są to preparaty bez żywej flory bakteryjnej, ale poddawane fermentacji w procesie technologicznym [1, 2, 21].
W 2017 r. opublikowane zostały wyniki dwóch badań oceniających skuteczność Lactobacillus reuteri DSM 17 938 w leczeniu czynnościowego bólu brzucha u dzieci. Wyniki były – niestety – rozbieżne. Lepsze wyniki uzyskano w grupie dzieci z ZJN, co raz jeszcze podnosi rolę mikrobioty w patogenezie tej choroby [1].
Badania przeprowadzone z zastosowaniem Bifidobacterium longum NCC3001 u dorosłych z ZJN wykazały poprawę nastroju u tych chorych. Wyniki wydają się potwierdzać sugestie, że bakterie przewodu pokarmowego „kontaktują” się z mózgiem (na drodze osi mózg–jelita–mikrobiota), 
a istotną rolę odgrywają takie metabolity, jak neuroprzekaźniki (serotonina) czy krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe. Objęto je wspólnym terminem „postbiotyki – psychobiotyki”. Według obecnie obowiązującej definicji, za postbiotyki uważane są bioaktywne składniki wytwarzane przez korzystne bakterie lub powstające w wyniku lizy (rozpadu) ich komórek, dając korzyści dla organizmu żywiciela [24].
Od marca 2016 r. znana jest tzw. rekomendacja kanadyjska, wydana przez Departament ds. Produktów Leczniczych Pochodzenia Naturalnego i Bez Recepty (Natural and Non-prescription Health Products Directorate – NNHPD), który przygotował następujące wskazania dla szczepów probiotycznych: Lactobacillus helveticus Rosell®-52, Bifidobacterium longum Rossel®-175:

  • pomagają łagodzić ogólne objawy lęku, 
  • promują równowagę emocjonalną, 
  • pomagają w redukcji objawów gastro-jelitowych wywołanych przez stres.

Ciekawe obserwacje przeprowadziła grupa polskich badaczy w 2019 r. Stwierdzono, że probiotyk Lactobacillus plantarum 299v (LP299v) dodany do standardowego leczenia przeciwdepresyjnego poprawia funkcje poznawcze u osób z depresją. Oceniano wzajemną relację pomiędzy funkcjami mózu a układem pokarmowym (badania w zakresie tzw. osi jelitowo-mózgowej). Przebadano grupę osób otrzymujących leczenie przeciwdepresyjne lekami z grupy SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors). Do tego leczenia dołączono probiotyk (LP299v) w grupie osób badanych. Stwierdzono, że uzupełnienie leczenia SSRI probiotykiem poprawiło funkcje poznawcze i było związane ze zmniejszeniem poziomów niekorzystnego metabolitu tryptofanu, tj. kinureniny (ma działanie neurotoksyczne i neurodegeneracyjne) [25].
Ostatnio ukazało się także doniesienie o zidentyfikowaniu nowego postbiotyku (proteina HM0539) uwalnianego z LGG o działaniu ochronnym na barierę jelitową poprzez zwiększenie stężenia mucyny i działaniu przeciwko lipopolisacharydom oraz czynnikowi TNF-alfa. Postbiotyk ten w badaniach eksperymentalnych chroni też przed rozwojem toksycznego zapalenia jelit i dyslokacji bakteryjnej prowadzącej do uszkodzenia wątroby [26]. 
Ocenę bezpieczeństwa i skuteczności działania bakterii probiotycznych kwasu mlekowego w odniesieniu do działania ochronnego po przeszczepach wątroby przeprowadzono m.in. w 2017 r.. Podawano 4-szczepowy probiotyk zawierający 3 × 109 CFU: Lactococcus lactis PB411, Lactobacillus casei PB121, Lactobacillus acidophilus PB111 i Bifidobacterium bifidum PB211.
Stwierdzono we wnioskach, że stałe podawanie probiotyków przed transplantacją nie wpływa na obniżenie śmiertelności pooperacyjnej (ocena po 90 dniach), ale zmniejsza zakażenie pooperacyjne (ocena po 30 dniach od zabiegu) i poprawia wczesne parametry funkcji biochemicznej przeszczepionego narządu [27].
W badaniach klinicznych z 2018 r. przeprowadzonych u kobiet z zespołem metabolicznym podawano badanym w dwóch dawkach (LD: 2,5 × 109 CFU/d i HD: 1 ×1 010 CFU/d) probiotyk wieloszczepowy Sanprobi Barrier (o składzie: Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lactis W51, Bifidobacterium lactis W52, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus brevis W63, Lactobacillus casei W56, Lactobacillus salivarius W24, Lactococcus lactis W19, Lactococcus lactis W58) – przez 12 tygodni (kontrola placebo). 
Oceniano parametry sercowo-metaboliczne oraz czynnościowe i biochemiczne markery naczyniowe u otyłych kobiet. W obu grupach uzyskano poprawę badanych parametrów (większa przy dawce HD). Autorzy badań wysunęli końcowe wnioski, że:

  • suplementacja wysoką dawką probiotyku wieloszczepowego Sanprobi Barrier (1 × 1010 CFU/d) wpływa korzystnie na stężenie LPS i poprawia wykładniki kardiometaboliczne, tj. obwód pasa, masę tkanki tłuszczowej, zawartość podskórnej tkanki tłuszczowej wyrażonej w %, stężenie kwasu moczowego, cholesterolu całkowitego, LDL, triglicerydów, glukozy oraz insuliny, a także wskaźnik HOMA-IR (Homeostatic Model Assesment – Insulin Resistance);
  • suplementacja niższą dawką Sanprobi Barrier (2,5 × 109 CFU/d) wpływa korzystnie na obwód pasa, masę tkanki tłuszczowej, wyrażonej zarówno w kg, jak i %, zawartość podskórnej i brzusznej tkanki tłuszczowej wyrażone w %, stężenie insuliny, cholesterolu całkowitego i LDL oraz wskaźnika HOMA-IR [28, 29].

W zakresie wpływu probiotyków na stan metaboliczny ustroju w 2017 r. przeprowadzono badania nad wielkością wchłaniania (badanie izotopowe) żelaza niehemowego z posiłków z/ i bez Lactobacillus plantarum 299v [30]. W eksperymencie brały udział 42 młode kobiety w wieku 19–51 lat. W wynikach stwierdzono, że zastosowany probiotyk podawany w dawce 2 × 109 CFU istotnie zwiększył wchłanianie żelaza podczas posiłku. W dyskusji autorzy sugerują, że w oparciu o współczesny stan wiedzy wyniki badania można prawdopodobnie odnieść również do populacji męskiej [30].
Probiotyki z Lactobacillus rhamnosus znajdują także zastosowanie w regulacji procesów metabolicznych podczas wysiłku fizycznego, kiedy to następuje „uszkodzenie” bariery jelitowej. Jako przeciwdziałania w postępowaniu żywieniowym wymieniane są: błonnik pokarmowy (rozpuszczalny), unikanie cukrów prostych, alkoholu itd. oraz przyjmowanie probiotyków wieloszczepowych i/lub wielogatunkowych.
Jako probiotyki zalecane są szczepy: Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lactis W51, Lactobacillus acidophilus W22, Enterococcus feacium W54, Lactobacillus brevis W63, Lactobacillus paracasei W19, Lactococcus lactis W58, Bifidobacterium infantis Y1, różne szczepy Lactobacillus plantarum (CGMCC1258, 299v, DSM 2648, WCFS1), Bacteroides thetalotaomicron ATCCC29184, Escherichia coli Nissle 1917, Bifidobacterium longum SP 0713.
Szczepy Lactobacillus plantarum 299v i WCFS1 spełniają wszystkie kryteria idealnego probiotyku. Podawanie probiotyków winno wiązać się z poprawą stanu klinicznego (czyli ustępowaniem niekorzystnych objawów klinicznych dysbiozy, powstałych podczas wysiłku fizy-
cznego). Program suplementacji probiotykami według zaleceń Australijskiego Komitetu Olimpijskiego przyjęty został przez Komisję do Zwalczania Dopingu w Sporcie w Polsce (obecnie: Agencja Antydopingowa) i wchodzi w skład jednej z tzw. czterech (A–D) grup wskazań. Probiotyki znajdują się w grupie A (dozwolone wspomaganie wysiłku).
Przedstawione powyżej zalecenia wydano na podstawie wyników dostępnych badań klinicznych. Obecnie obowiązuje w tych stanach zalecenie podawania bakterii probiotycznych jako element codziennej diety w dawce zalecanej przez producenta przez okres 1–4 miesiąca [22].

Podsumowanie

Probiotyki powszechnie uważane są za bezpieczne, czego dowodem może być fakt przyznania im przez Food and Drug Administration (FDA) statusu GRAS (generally recognized as safe – powszechnie uznawane za bezpieczne). Na podstawie kilku opublikowanych prac stwierdzono, że ryzyko zakażenia bakteriami probiotycznymi jest znikome oraz że spożycie preparatów zawierających probiotyki u osób bez obciążeń jest bezpieczne. Na obecnym etapie wiedzy odstąpienie od stosowania probiotyków, a na pewno ostrożność przy ich ewentualnym stosowaniu, jest uzasadniona tylko w ustalonych w piśmiennictwie przypadkach, takich jak: wcześniaki, pacjenci z niedoborem odporności, ciężko chorzy w stanie krytycznym, leczeni na oddziałach intensywnej opieki medycznej, chorzy z cewnikiem wprowadzony do dużych żył. Postuluje się jednak wyraźnie, że jakość probiotyków wymaga lepszej kontroli, zwłaszcza przewidzianych do stosowania w podanych wyżej grupach zwiększonego ryzyka [1].
Czynnikiem ryzyka może być również podawanie probiotyków przez jejunostomię oraz stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, na które oporne są stosowane probiotyki [2, 21, 22]. Szereg wyżej wymienionych sytuacji uznawanych jest za przeciwwskazanie do podawania probiotyków, także przez ich producentów.
Dla lekarza praktyka istotna jest odpowiedź na pytanie, czy i kiedy stosować probiotyki oraz jaki szczep wybrać. Niewątpliwie w przypadku zapobiegania i leczenia biegunki poantybiotykowej, na podstawie dobrze udokumentowanej skuteczności w badaniach klinicznych, należy wskazać na korzystne działanie LGG lub Saccharomyces boulardii, które mają w tym zakresie wskazań rekomendacje IIB według wytycznych European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) i European Society of Pediatric Infectious Diseases (ESPID) zarówno z 2014 r., jak i z 2017 r. [31, 32].
Być może dobroczynne bakterie probiotyczne okażą się skuteczne w leczeniu chorób, których klasyczna medycyna nie jest w stanie pokonać. Oczywiście odnotowywane są sukcesy także w tzw. tradycyjnych chorobach, np. zapaleniach płuc czy w jednej z form NZJ [22]. 
W ostatnim czasie zmieniło się też stanowisko dotyczące jałowości bakteryjnej płodu w obrębie jamy macicy. Teza o tzw. sterile womb paradigm zastąpiona została sformułowaniem in utero colonization hypothesis. Tak więc historia mikrobiota/mikrobiomu każdego człowieka zaczyna się w łonie matki, a zasiedlanie przewodu pokarmowego noworodka nie następuje dopiero podczas porodu, niezależnie od jego drogi [1]. Badanym celem terapii probiotykami stają się więc różnorodne bakterie jako składowa mikrobioty jelitowej, zaś samo działanie rebiotyczne probiotyków ma polegać na możliwie równoległym oddziaływaniu na trzech poziomach w obrębie światła i ściany przewodu pokarmowego, polegającym na: przywróceniu eubiozy, utrzymaniu funkcji bariery jelitowej („szczelność jelita”) oraz modulacji układu immunologicznego (GALT) jelita [2, 26, 35].
Jednym z nowych kierunków w przyszłości dotyczącym nowych technologii w opracowywaniu funkcjonalnie skutecznych probiotyków może być zastosowanie modyfikowanych genetycznie probiotyków – farmabiotyków. Niesie to jednak ze sobą pewne ograniczenia związane z bezpieczeństwem biologicznym. Niektórych z tych zagrożeń można z pewnością uniknąć przez zastosowanie podwyższonych norm bezpieczeństwa biologicznego. Jednakże szerokie zastosowanie farmabiotyków wymagałoby opracowania metody zapewniającej pasywne i aktywne bezpieczeństwo. Tego typu rozwiązanie może stanowić gen thyA – warunkujący ekspresję syntazy tymidylanowej. Wyłączenie tego genu powoduje, że szczep stanie się całkowicie zależny od obecności tyminy, zaś jej brak jest bezwzględnie letalny dla bakterii. W efekcie bakterie nie będą w stanie gromadzić się w środowisku. Zakłada się, że ta metoda może stanowić wystarczający sposób na zapewnienie odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa biologicznego takiej bakterii probiotycznej.
Dane na temat wskazań klinicznych do stosowania różnych bakterii probiotycznych, w tym LGG, przedstawiono w tabeli 1.
 

Tab. 1. Przykłady szczepów mikroorganizmów probiotycznych wykorzystywanych przemysłowo o udowodnionej skuteczności w badaniach klinicznych (według [33])
Lactobacillus spp.
L. acidophilus: wrzodziejące zapalenie jelita; leczenie zaburzeń motorycznych jelit.
L. acidophilus w kombinacji z L. bulgaricus: zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki poantybiotykowej
L. acidophilus w kombinacji z B. longum: zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki poantybiotykowej
L. acidophilus w kombinacji z B. lactis: zmniejszenie częstości działań niepożądanych związanych z leczeniem H. pylori
L. acidophilus CRL639: hamowanie wzrostu H. pylori in vitro
Kombinacja: L. acidophilus + B. bifidum + L. bulgaricus + S. thermophilus: zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki podróżnych
(wstępne wyniki)
Kombinacja [VSL#3]: L. acidophilus, B. brev + B. longum + B. infantis + L. plantarum + L. paracasei + L. bulgaricus + Streptococcus thermophilus: pouchitis (zapalenie operacyjne wytworzonego woreczka kałowego), leczenie biegunki zespołu
jelita drażliwego
L. casei rhamnosus Lcr35: leczenie zaparcia czynnościowego
L. casei Shirota: pomocniczo w leczeniu zaburzeń defekacji u dorosłych
L. casei DN-114 001: zwiększenie odsetka eradykacji H. pylori, zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych związanych z leczeniem
Kombinacja (napój jogurtowy) – L. casei DN-114 001 + S. thermophilus + L. bulgaricus: zapobieganie biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków i biegunce związanej z zakażeniem Clostridium difficile u osób powyżej 50. roku życia 
Połączenia wieloszczepowe:
L. rhamnosus Pen + L. rhamnosus E/N + L. rhamnosus Oxy: zapobieganie biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków
L. rhamnosus 19070-2 w kombinacji z L. reuteri DSM 12246: skuteczne leczenie ostrej biegunki infekcyjnej
L. reuteri: biegunki rotawirusowe; skrócenie czasu trwania ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci
L. bulgaricus: produkcja bakteriocyn przez niektóre szczepy; korzystne działanie jogurtu poprzez uwalnianie przez bakterie w nim zawarte laktazy, powodującej częściowy lub całkowity rozkład laktozy
L. plantarum 299v: konkurencja o receptory lub przyleganie do komórek nabłonkowych, uniemożliwiające dostęp patogenów do nabłonka jelitowego; zwiększona sekrecja mucyn; prawdopodobne zmniejszenie ryzyka wystąpienia nawrotów biegunki wywołanej przez C. difficile
L. plantarum DSM 9843: leczenie zaburzeń motorycznych jelit
L. johnsonii LA1: hamowanie wzrostu H. pylori in vitro
L. lactis DN-173 010: leczenie zaparcia czynnościowego
Bifidobacterium spp.
B. animalis: skracanie pasażu jelitowego – żywienie ludzi starszych
B. lactis Bb-12 (dawniej B. bifidum) w kombinacji z S. thermophilus: wysoka aktywność fosfoketolazy; zmniejszenie nasilenia i rozległości atopowego zapalenia skóry, zapobieganie biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków, zapobieganie biegunce rotawirusowej u dzieci przewlekle hospitalizowanych
Inne bakterie probiotyczne
Escherichia coli Nissle 1917: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, podtrzymywanie remisji w chorobie Leśniowskiego-Crohna;
pomocniczo w leczeniu zaburzeń defekacji u dorosłych
Saccharomyces boulardii: biegunka ostra i poantybiotykowa, modyfikacja receptorów dla toksyn bakteryjnych na drodze
enzymatycznej, receptor dla toksyny A Clostridium difficile; zmniejszenie ryzyka wystąpienia nawrotów biegunki wywołanej
przez C. difficile; podtrzymywanie remisji w chorobie Leśniowskiego-Crohna; zmniejszenie częstości działań niepożądanych
związanych z leczeniem H. pylori, zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki podróżnych
Enterococcus facecium SF68: zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki poantybiotykowej
Streptococcus thermophilus: zapobieganie biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków, korzystne działanie jogurtu
poprzez uwalnianie (przez bakterie w nim zawarte) laktazy
L. rhamnosus GG
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego; zmniejszenie nasilenia i rozległości atopowego zapalenia skóry; zapobieganie biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków; konkurencja o receptory lub przyleganie do komórek nabłonkowych uniemożliwiające dostęp patogenów do nabłonka jelitowego; wytwarzanie związków o działaniu przeciwdrobnoustrojowym;
zwiększona sekrecja mucyn; umiarkowana skuteczność w zapobieganiu biegunce pozaszpitalnej w populacji dziecięcej;
umiarkowana skuteczność w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej; prawdopodobne zmniejszenie ryzyka wystąpienia nawrotów
biegunki wywołanej przez C. difficile; zmniejszenie częstości działań niepożądanych związanych z leczeniem H. pylori


Przesłanie

  • Skład i funkcja mikrobiomu (mikrobiota) jest różna u różnych ludzi i może być zmieniana przez probiotyki. 
  • Dysbioza i mikrobiotyczne niedobory mogą być leczone przez probiotyki na zasadzie strategii suplementacyjnej i promującej różnorodność mikrobiotyczną. 
  • Probiotyki mogą zmieniać zdolność mikrobiota (via microbiom) do produkowania składników pokarmowych albo składowych bioaktywnych poprzez ich biosyntezę de novo, albo poprzez konwersję metabolitów 
  • w świetle jelita (rola farmakobiotyków i np. postbiotyków).
  • Dysbioza, rozumiana jako zła adaptacja ilościowa i jakościowa mikrobioty do potrzeb ustrojowych, powoduje wystąpienie choroby, ale może także stanowić cel terapii, w tym w chorobach gastroenterologicznych o etiologii czynnościowej, a niekiedy i organicznej.
  • Zalecając probiotyk, należy kierować się wynikami badań klinicznych, zaleceniami towarzystw naukowych oraz udowodnioną skutecznością i bezpieczeństwem preparatu, a także danymi dotyczącymi wskazanego szczepu bakteryjnego. Takie cechy ma w wybranych wskazaniach np. LGG czy Lactobacillus plantarum 299v.


Piśmiennictwo

  1. Szajewska H. Mikrobiota i jej modyfikacje. Medycyna Praktyczna. Pediatria 2018; 1 (115): 27–32.
  2. Cukrowska B., Klewicka E., Socha P. Probiotyki – sprzymierzeńcy w dobie wzrastającej antybiotykoodporności. Mat. Edu. BAYER, LPLMKT 2018; 5948: 1–10.
  3. Joint FAO/WHO working Group Report on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food. London, Ontario, Canada 2002.
  4. Hill C., Guarner F., Reid G. i wsp. Expert consensus document: The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics Consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014; 11 (8): 506–14.
  5. Holzapfel W., Geisen P., Bjorkroth J. i wsp. Taxonomy and important features of probiotic microorganisms in food and nutrition. Am. J. Ciln Nutr 2001;73: 365S–73S.
  6. De Simone C. The role of probiotics in modulation of the immune system in man and in animals. Int J Immunother 1993; 1: 23–28.
  7. De Simone C., Ciardi A., Gtassi A. i wsp. Effect of Bifidobacterium bifidum and Lactobacillus acidophilus on gut mucosa and peripheral blood B lymphocytes. Immunopharmacol Immunotoxicol 1992; 14: 331–40.
  8. Thomas D.W., Greer F.R. Committee on Nutrition; Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Probiotics and Prebiotics in pediatrics. Pediatrics 2010; 126: 1217–1231.
  9. Guandalini S. Probiotics for prevention and treatment of diarrhea. J Clin Gastroenterol 2011; 45: S149–153.
  10. McFarland L.V. Antibiotic associated diarrhea: epidemiology, trends, and treatment. Future Microbiol. 2008; 3: 563–578.
  11. Bartlett J.G. Clinical Practice. Antibiotic-associated diarrhea. N.Engl J Med. 2002; 346: 334–339.
  12. Turck D., Bernet J.P., Marx J i wsp. Incidence and risk factors of oral antibiotic- associated diarrhea in an outpatient pediatric population. J Pediatr gastroenterol Nutr. 2003; 37: 22–30.
  13. Szajewska H., Ruszczyński M., Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized controlled trias. J Pediatr. 2006; 149: 367–372.
  14. Vanderhoof J.A. Whitney D.B., Antonson D.L. i wsp. Lactobacillus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children. J Pediatr 1999; 135 (5): 564–568.
  15. Arvola T. Laiho K., Torkkeli S., i wsp. Prophylactic Lactobacillus GG reduces antibiotic-associated diarrhea in children with respiratory infections: a randomized study. Pediatrics 1999; 104 (5): e64.
  16. Surawicz C.M., Brandt L.J., Binion D.G. i wsp.: Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol 2013; 108 (4): 478–498.
  17. Johnston B.C., Ma S.S., Goldenberg J.Z. i wsp. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012; 157 (12): 878–888.
  18. Allen U.; Canadian Paediatric Society. Infectious Diseases and Immunization Committee. Clostridium difficile in pediatric populations. Paediatr Child Health 2014; 19 (1): 43–54.
  19.  Schutze G., Willoughby R. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Clostridium difficile infection in infants and children. Pediatrics 2013; 131 (1): 196–200.
  20.  Armuzzi A., Cremonini F., Ojetti V. i wsp. Effect of Lactobacillus GG supplementation on antibiotic-associated gastrointestinal side effects during Helicobacter pylori eradication therapy: a pilot study. Aliment Pharmakol Ther 2001; 15: 163–169. 
  21. Panasiuk A. Dysbioza. Mikrobiota jelitowa a zespól jelita nadwrażliwego. PZWL, Warszawa 2018; 1–4. 
  22. Panasiuk A. Mikrobiota jelitowa. W: Choroby infekcyjne przewodu pokarmowego. Panasiuk A. (red.). PZWL, Warszawa 2018; 15–40. 
  23.  Schnadower D., Tarr Ph., Casper Ch. i wsp. Lactobacillus rhamnosus GG versus Placebo for Acute Gastroenteritis in Children. N Engl J Med 2018; 379 (21): 2002–2014. 
  24. Gruszfeld D. Probiotyki – nowa era w rozumieniu mikrobioty. Standardy Medyczne. Pediatria 2018; 15 (6): 967–972.
  25. Rudzki L., Ostrowska L., Pawlak d. i wsp. Probiotic Lactoibacillus plantarum 299v decreases kynurenine concentration and improves cognitive functions in patients with major depression: A double-blind, randomized, placebo controlled study. Psychoneuroendocrinology 2019; 100: 213–222. 
  26. Gac J., Li Y., Wan Y. i wsp. A Novel Postbiotic From Lactobacillus rhamnosus GG With a Beneficial Effect on Intestinal Barrier Function. Front Microbiol 2019; 10: 477.
  27. Grat M., Wronk K.M., Lewandowski Z. i wsp. Effects of continuous use of probiotics before liver transplantation: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clinical Nutrition 2017; 36: 1530–1539.
  28. Szulińska M., Łoniewski I., Van Hemert S. i wsp. Dose-Dependent Effects of Multispecies Probiotic Supplementation on the Lipopolysaccharide (LPS)] Level and Cardiometabolic Profile in Obese Postmenopausal Women: A 12-Week Randomized Clinical Trial. Nutrients 2018; 10 (6): 773.
  29. Szulinska M., Łoniewski I., Skrypnik K. i wsp. Multispecies Probiotic Supplementation Favorably Affects Vascular Function and Reduces Arterial Stiffness in Obese Postmenopausal Women – A 12-Week Placebo-Controlled and Randomized Clinical Study. Nutrients 2018; 10 (11): 1672.
  30. Hoppe M., Ónning G., Hulthen L. Freeze-dried Lactobacillus plantarum 299v increases iron absorption in young females- Double isotope sequential single-blind studies in menstruating women. PLoS ONE 2017; 12 (12): 1–15.
  31. Szajewska H., Guarino A., Hojsak I. i wsp. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: A Position Paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58 (4): 531–539.
  32. Kolacek S., Hojsak I., Cannani R.B. i wsp. Commercial probiotic products: A call for improved quality control. A Position Paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 65 (1): 117–124. 
  33. Jach M., Łoś R., Maj M., Malm A. Probiotyki – aspekty funkcjonalne i technologiczne.
  34. Hryniewicz W. //.antybiotyki.edu.pl/pdf/Clostridum-difficile-v6_10.pdf.
  35. Cichy W., Fakty i mity: Probiotyki, mikrobiota a mikrobiom, Opieka Farmaceutyczna, 2019; 3:8-23. Post. Mikrobiol. 2013; 52 (2): 161–170.

Przypisy