Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA

30 października 2019

NR 5 (Październik 2019)

Infekcje górnych dróg oddechowych

0 9

Infekcje górnych dróg oddechowych to chleb powszedni każdego lekarza pediatry, ale także największe źródło polipragmazji oraz całkowicie zbędnego stosowania antybiotyków bez żadnych racjonalnych wskazań. Poniżej opisany zostanie przypadek standardowego dziecka w wieku żłobkowo-przedszkolnym, trafiającego do lekarza pierwszego kontaktu czy też pediatry. Dziecko przyprowadza zwykle bardzo zdenerwowana i zaniepokojona matka. W tekście przedstawiony zostanie tok postępowania z takim dzieckiem.

Analiza przypadku klinicznego

Dziecko w wieku żłobkowo-przedszkolnym, uczęszczające od kilku miesięcy do zakładu opieki zbiorowej zgłosiło się do lekarza z powodu trwającego od około doby kataru, suchego kaszlu, bólu gardła i gorączki do 39,5°C, dobrze reagującej na leki przeciwgorączkowe (paracetamol). Dziecko jadło niechętnie. W chwili przyjęcia było rozmarudzone, z surowiczo-śluzową wydzieliną z nosa, zaczerwienieniem, rozpulchnieniem gardła bez odczynu węzłowego w okolicach kąta żuchwy. Otoskopowo bębenki były wciągnięte, zaczerwienione. Płuca w badaniu fizykalnym nie wykazywały zmian, a test paskowy z moczu nie wykazywał odchyleń od stanu prawidłowego.
Podsumowując: dziecko miało właściwie wszystkie cechy pierwszej fazy wirusowego zakażenia dróg oddechowych (60–90% zakażeń w tym wieku to infekcje wirusowe), czyli gorączkę, ból powodujący rozgrymaszenie, niechęć do jedzenia (ból gardła, na co pośrednio wskazuje jego zaczerwienienie), surowiczy wyciek z nosa, suchy kaszel.
Nagminnym błędem w takich sytuacjach jest podejrzewanie bakteryjnego, czyli paciorkowcowego zapalenia gardła (inne bakteryjne zapalenia to zupełna rzadkość) i stosowanie antybiotyku, a w tym przypadku ani wiek, ani objawy kliniczne takiej infekcji nie sugerują. Angina paciorkowcowa pojawia się jak grom z jasnego nieba, z reguły u dzieci powyżej 3. r.ż. (u niemowląt i dzieci do 2. r.ż. nigdy, o ile w medycynie można mówić nigdy), z wysoką gorączką, bólem gardła, szkarłatnym wyglądem gardła, odczynem węzłowym w okolicy kąta żuchwy i prawie nigdy nie towarzyszą jej objawy nieżytowe i kaszel. 
Jeszcze raz trzeba podkreślić, że większość zapaleń gardła bez względu na wiek wywołują wirusy (< 3. r.ż. około 100%!; > 3. r.ż. 70–85%). Są to głównie:

  • adenowirusy – zwykle zakażeniu towarzyszy zapalenie gardła, spojówek i odczyn węzłowy, ale nie kąta żuchwy oczy + spojówki + węzły),
  • enterowirusy – np. wirusy Coxackie wywołują choroby o dość wyraźnej symptomtologii, jak herpangina czy choroba bostońska,
  • rhinowirusy,
  • wirus RS,
  • Epstein-Barr (obraz chorobowy choć, zwłaszcza u małych dzieci, nie zawsze typowy, także pozwala na wykluczenie zakażenia bakteryjnego),
  • herpes simplex – pierwotne zapalenie to typowy obraz ciężkiego zapalenia jamy ustnej, niestety czasem także leczonego antybiotykami,
  • metapneumowirus.

W odróżnianiu wirusowego zapalenia gardła od anginy paciorkowcowej olbrzymią pomocą, zwłaszcza dla mniej doświadczonych lekarzy, jest stosowanie skali Centora/ /McIsaaca przedstawionej niżej:
Myśleć o anginie paciorkowcowej można dopiero powyżej 3. r.ż. i przy punktacji powyżej 3, a do antybiotykoterapii empirycznej upoważnia punktacja powyżej 4. 
W przedstawionym przypadku w terapii początkowej można zastosować: podstawowy lek przeciwgorączkowy i przy okazji przeciwbólowy, czyli paracetamol (w adekwatnej dawce – 15 mg/kg m.c./dawkę regularnie co 4–6 godzin), a nie jako lek doraźny w chwili wystąpienia gorączki, gdyż wtedy jesteśmy spóźnieni z terapią nawet o godzinę lub lek przeciwgorączkowy, przeciwbólowy i łagodnie przeciwzapalny, czyli ibuprofen 10 mg/kg m.c./dawkę co 8 godzin. Wskazaniami do leczenia gorączki są: temperatura ciała > 39°C, przewlekłe schorzenia kardiologiczne i oddechowe, przewlekłe choroby metaboliczne, choroby neurologiczne, ryzyko drgawek gorączkowych.
Inne leki objawowe, dość często stosowane, także stosować trzeba z umiarem, gdyż ich działania niepożądane często przeważają nad korzyściami. Dotyczy to alfa-sympatykotoników powodujących skurcz naczyń i wtórnie zmniejszenie obrzęku i wysięku w górnych drogach oddechowych: miejscowych takich jak ksylometazolina, nafazolina, oksymetazolina, które stosować należy krótko, 2–4 dni (i najrzadziej, jak się da) oraz tych ogólnych, jak pseudoefedryna, fenylefryna, fenylpropanolamina, w których ostrożność powinna być jeszcze większa, a tak naprawdę w pediatrii są w zasadzie przeciwwskazane.
Antyhistaminiki starej generacji (np. triprolidyna, klemastyna), choć zdecydowanie efektywniejsze w hamowaniu sekrecji i zmniejszaniu obrzęku niż antyhistaminiki nowej generacji, ze względu na działania sedacyjne i nadmiernie osuszające drogi oddechowe nie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy