Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA

30 października 2019

NR 5 (Październik 2019)

Infekcje górnych dróg oddechowych

115

Infekcje górnych dróg oddechowych to chleb powszedni każdego lekarza pediatry, ale także największe źródło polipragmazji oraz całkowicie zbędnego stosowania antybiotyków bez żadnych racjonalnych wskazań. Poniżej opisany zostanie przypadek standardowego dziecka w wieku żłobkowo-przedszkolnym, trafiającego do lekarza pierwszego kontaktu czy też pediatry. Dziecko przyprowadza zwykle bardzo zdenerwowana i zaniepokojona matka. W tekście przedstawiony zostanie tok postępowania z takim dzieckiem.

Analiza przypadku klinicznego

Dziecko w wieku żłobkowo-przedszkolnym, uczęszczające od kilku miesięcy do zakładu opieki zbiorowej zgłosiło się do lekarza z powodu trwającego od około doby kataru, suchego kaszlu, bólu gardła i gorączki do 39,5°C, dobrze reagującej na leki przeciwgorączkowe (paracetamol). Dziecko jadło niechętnie. W chwili przyjęcia było rozmarudzone, z surowiczo-śluzową wydzieliną z nosa, zaczerwienieniem, rozpulchnieniem gardła bez odczynu węzłowego w okolicach kąta żuchwy. Otoskopowo bębenki były wciągnięte, zaczerwienione. Płuca w badaniu fizykalnym nie wykazywały zmian, a test paskowy z moczu nie wykazywał odchyleń od stanu prawidłowego.
Podsumowując: dziecko miało właściwie wszystkie cechy pierwszej fazy wirusowego zakażenia dróg oddechowych (60–90% zakażeń w tym wieku to infekcje wirusowe), czyli gorączkę, ból powodujący rozgrymaszenie, niechęć do jedzenia (ból gardła, na co pośrednio wskazuje jego zaczerwienienie), surowiczy wyciek z nosa, suchy kaszel.
Nagminnym błędem w takich sytuacjach jest podejrzewanie bakteryjnego, czyli paciorkowcowego zapalenia gardła (inne bakteryjne zapalenia to zupełna rzadkość) i stosowanie antybiotyku, a w tym przypadku ani wiek, ani objawy kliniczne takiej infekcji nie sugerują. Angina paciorkowcowa pojawia się jak grom z jasnego nieba, z reguły u dzieci powyżej 3. r.ż. (u niemowląt i dzieci do 2. r.ż. nigdy, o ile w medycynie można mówić nigdy), z wysoką gorączką, bólem gardła, szkarłatnym wyglądem gardła, odczynem węzłowym w okolicy kąta żuchwy i prawie nigdy nie towarzyszą jej objawy nieżytowe i kaszel. 
Jeszcze raz trzeba podkreślić, że większość zapaleń gardła bez względu na wiek wywołują wirusy (< 3. r.ż. około 100%!; > 3. r.ż. 70–85%). Są to głównie:

  • adenowirusy – zwykle zakażeniu towarzyszy zapalenie gardła, spojówek i odczyn węzłowy, ale nie kąta żuchwy oczy + spojówki + węzły),
  • enterowirusy – np. wirusy Coxackie wywołują choroby o dość wyraźnej symptomtologii, jak herpangina czy choroba bostońska,
  • rhinowirusy,
  • wirus RS,
  • Epstein-Barr (obraz chorobowy choć, zwłaszcza u małych dzieci, nie zawsze typowy, także pozwala na wykluczenie zakażenia bakteryjnego),
  • herpes simplex – pierwotne zapalenie to typowy obraz ciężkiego zapalenia jamy ustnej, niestety czasem także leczonego antybiotykami,
  • metapneumowirus.

W odróżnianiu wirusowego zapalenia gardła od anginy paciorkowcowej olbrzymią pomocą, zwłaszcza dla mniej doświadczonych lekarzy, jest stosowanie skali Centora/ /McIsaaca przedstawionej niżej:
Myśleć o anginie paciorkowcowej można dopiero powyżej 3. r.ż. i przy punktacji powyżej 3, a do antybiotykoterapii empirycznej upoważnia punktacja powyżej 4. 
W przedstawionym przypadku w terapii początkowej można zastosować: podstawowy lek przeciwgorączkowy i przy okazji przeciwbólowy, czyli paracetamol (w adekwatnej dawce – 15 mg/kg m.c./dawkę regularnie co 4–6 godzin), a nie jako lek doraźny w chwili wystąpienia gorączki, gdyż wtedy jesteśmy spóźnieni z terapią nawet o godzinę lub lek przeciwgorączkowy, przeciwbólowy i łagodnie przeciwzapalny, czyli ibuprofen 10 mg/kg m.c./dawkę co 8 godzin. Wskazaniami do leczenia gorączki są: temperatura ciała > 39°C, przewlekłe schorzenia kardiologiczne i oddechowe, przewlekłe choroby metaboliczne, choroby neurologiczne, ryzyko drgawek gorączkowych.
Inne leki objawowe, dość często stosowane, także stosować trzeba z umiarem, gdyż ich działania niepożądane często przeważają nad korzyściami. Dotyczy to alfa-sympatykotoników powodujących skurcz naczyń i wtórnie zmniejszenie obrzęku i wysięku w górnych drogach oddechowych: miejscowych takich jak ksylometazolina, nafazolina, oksymetazolina, które stosować należy krótko, 2–4 dni (i najrzadziej, jak się da) oraz tych ogólnych, jak pseudoefedryna, fenylefryna, fenylpropanolamina, w których ostrożność powinna być jeszcze większa, a tak naprawdę w pediatrii są w zasadzie przeciwwskazane.
Antyhistaminiki starej generacji (np. triprolidyna, klemastyna), choć zdecydowanie efektywniejsze w hamowaniu sekrecji i zmniejszaniu obrzęku niż antyhistaminiki nowej generacji, ze względu na działania sedacyjne i nadmiernie osuszające drogi oddechowe nie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy