Dołącz do czytelników
Brak wyników

POLIPRAGMAZJA

25 lutego 2019

NR 1 (Luty 2019)

Interakcje pomiędzy ziołami a lekami farmaceutycznymi

0 326

Coraz częstszemu wykorzystywaniu surowców zielarskich w celach poprawy własnego zdrowia, towarzyszy brak świadomości w zakresie możliwych działań niepożądanych będących konsekwencją jednoczesnego zażywania preparatów ziołowych oraz syntetycznych. W artykule opisano na przykładach różne rodzaje interakcji pomiędzy lekami a ziołam, zwracając uwagę na poziom ich istotności klinicznej. Leki ziołowe cechują się zwykle dobrym profilem bezpieczeństwa oraz szerokim indeksem terapeutycznym. Wynika to z tego, że organizm człowieka jest przyzwyczajony do metabolizowania substancji pochodzenia naturalnego, ponieważ od zawsze miał z nimi kontakt. Mimo że preparaty ziołowe są zwykle dobrze tolerowane przez pacjenta, ich łączenie z farmaceutykami może prowadzić do wpływu na efekt kliniczny farmakoterapii. Najbardziej niebezpieczne interakcje pojawiają się pomiędzy ziołami a lekami o wąskim indeksie terapeutycznym.

Rośliny lecznicze cieszą się w obecnych czasach coraz większą popularnością. Zwykle cechują się one dobrym profilem bezpieczeństwa, jednak efekt terapeutyczny jest możliwy tylko wtedy, gdy są one prawidłowo stosowane. Coraz częstszemu wykorzystywaniu surowców zielarskich w celach poprawy własnego zdrowia towarzyszy niestety brak świadomości w zakresie możliwych działań niepożądanych wynikających z jednoczesnego zażywania preparatów ziołowych i syntetycznych. Politerapia, czyli stosowanie wielu leków jednocześnie, zawsze wiąże się z ryzykiem polipragmazji, czyli kumulacji interakcji oraz powikłań [1]. 
Nie tylko leki syntetyczne pomiędzy sobą, ale także leki roślinne stosowane jednocześnie z tymi pierwszymi mogą wchodzić we wzajemne interakcje. Możliwe są tutaj różne ich rodzaje. Preparaty ziołowe mogą nasilać lub osłabiać działanie farmaceutyków, jak również pozostawać bez wpływu na nie. Odbywać się to może w rozmaitych mechanizmach i na różnych etapach drogi, jaką każdy lek pokonuje w organizmie – od momentu jego podania do usunięcia z ustroju człowieka. Będą to interakcje na etapie wchłaniania, metabolizmu, wiązania się substancji aktywnych z receptorami, a także w fazie eliminacji związków czynnych z ustroju. 
Należy podkreślić, że wiele interakcji pomiędzy ziołami a lekami syntetycznymi, jakie są opisywane w literaturze, ma charakter czysto teoretyczny bądź są to wzajemne oddziaływania o niskim nasileniu. Nie będą one szkodliwe, szczególnie w odniesieniu do leków syntetycznych o szerokim indeksie terapeutycznym. Wiele surowców jest podejrzewanych o możliwość interakcji na podstawie badań in vitro, których nie potwierdzają analizy in vivo, w tym badania kliniczne [2]. Liczne wątpliwości nasuwają się w związku z próbami ekstrapolacji wyników z badań na liniach komórkowych do wiedzy na temat interakcji możliwych w praktyce klinicznej. Problemem jest choćby brak danych dotyczących biodostępności wielu związków roślinnych [3]. Traktowanie wyników badań uzyskanych w warunkach in vitro jako dowodów na obecność interakcji często prowadzi do pojawiania się sprzecznych informacji w dostępnej literaturze naukowej. 
Nie ulega jednak wątpliwości, że są możliwe także bardzo niebezpieczne konsekwencje jednoczesnego podawania leków ziołowych oraz syntetycznych. Do takich konsekwencji należą interakcje dziurawca lekarskiego z lekami, takimi jak cyklosporyny, antykoagulanty, digoksyna, antydepresanty czy inhibitory proteaz (indynawir). Warto zwrócić uwagę także na szałwię czerwonokorzeniową (interakcja z warfaryną), jeżówkę (leki immunosupresyjne), imbir lekarski (leki przeciwzakrzepowe) czy ziele karbieńca (interakcja z jodem radioaktywnym) [4].

Interakcje na etapie wchłaniania leków z przewodu pokarmowego – faza farmakokinetyczna

Rośliny lecznicze zawierające polisacharydy będą osłabiały działanie innych leków, czy to roślinnych, czy syntetycznych, przez zmniejszenie ich wchłaniania w przewodzie pokarmowym. Do takich surowców zalicza się korzeń prawoślazu, nasiona lnu czy babki jajowatej. Związki polisacharydowe powlekają błonę śluzową przewodu pokarmowego, powodując zmniejszenie wchłaniania innych substancji aktywnych. Jednocześnie zażywane z takimi surowcami substancje czynne ulegają adsorpcji na powierzchni śluzu, jaki powstaje na powierzchni przewodu pokarmowego, co dodatkowo zmniejsza ich biodostępność. 
Obniżenie biodostępności leku może się wiązać także z podawaniem jednocześnie surowców zielarskich bogatych w garbniki. Podobnie jak polisacharydy, są to wielkocząsteczkowe związki, które będą zaburzały wchłanianie jednocześnie zażywanych preparatów leczniczych. Garbniki mają właściwości wiązania substancji na swojej powierzchni, co prowadzi do kompleksowania licznych składników aktywnych. Dotyczy to przede wszystkim zażywanych jednocześnie minerałów, takich jak żelazo czy cynk. Duże ilości garbników można spotkać w surowcach, takich jak kłącze pięciornika, liść zielonej herbaty, liść maliny czy ziele rzepiku. Aby uniknąć tego typu interakcji, należy stosować zioła garbnikowe oraz polisacharydowe w odstępie co najmniej dwóch godzin od podania innego leku [5].
Podobnie, choć o odmiennym mechanizmie, będą oddziaływały zioła przeczyszczające, które powodując przyspieszony pasaż jelitowy, przyczyniają się do zmniejszenia wchłaniania jednocześnie zażywanych preparatów. Do surowców mogących nasilać tego typu interakcje zalicza się liść senesu, korę kruszyny czy korzeń rzewienia. 
Interakcje na etapie wchłaniania mogą być także związanie z indukowaniem jelitowej glikoproteiny P, co będzie prowadzić do zmniejszenia biodostępności substancji będących substratem dla tego enzymu, takich jak np. digoksyna. Surowcem zielarskim odpowiedzialnym za aktywację glikoproteiny P jest dziurawiec, dlatego zaleca się nie podawać go jednocześnie z digoksyną. Aby ograniczyć możliwość takiej interakcji, należy lek stosować 1 godzinę przed lub 2 godziny po zażyciu preparatów z dziurawcem [6]. 
Zaobserwowanie w warunkach in vitro hamowania przez sylimarynę aktywności glikoproteiny P skłoniło do badań klinicznych. Wykazano w nich nieznaczny wpływ ostropestu przyjmowanego w dawce 175 mg (co odpowiada 153 mg sylimaryny) 3 razy dziennie przez okres 3 tygodni na farmakokinetykę indinawiru, który jest substratem glikoproteiny P. Doszło do nieznacznego obniżenia AUC [7] (o 9%), nie zaobserwowano jednak zmian w działaniu klinicznym leku [8]. Podobne efekty zauważono dla digoksyny, której maksymalne stężenie oraz pole powierzchni pod krzywą (area under curve – AUC) uległy zmniejszeniu po podawaniu preparatu ostropestu w dawce dziennej 900 mg przez 2 tygodnie. Również i w tym wypadku nie zaobserwowano interakcji na poziomie klinicznym. Nie jest jednak wykluczone, że przy zastosowaniu wyższego dawkowania, bądź przyjmowaniu sylimaryny przez dłuższy czas, takie efekty mogłyby się pojawić [9].

Interakcje na etapie metabolizmu leków – faza farmakokinetyczna

Interakcje na etapie metabolizmu leków wiążą się z wpływem surowców zielarskich na aktywność enzymów cytochromu P450. Wpływ ten może być hamujący bądź aktywujący i powodować odpowiednio nasilenie lub osłabienie działania zażywanego jednocześnie leku syntetycznego. Najbardziej znanym przykładem jest ziele dziurawca, którego substancje czynne mają właściwości zwiększające aktywność izoenzymów, takich jak CYP3A4, CYP2C9 oraz CYP2C19. Wyciągi z dziurawca nie wpływają jednocześnie na CYP2D6 oraz CYP1A2, w tym ostatnim przypadku zasugerowano jednak możliwość indukcji tylko w przypadku kobiet. 
Dziurawiec stosowany w monoterapii ma dobry profil bezpieczeństwa. Badania pokazują, że krótkotrwałe zażywanie tego surowca także nie będzie powodować istotnych interakcji. Wynika to z faktu, że takie dawkowanie nie ma wpływu na aktywność enzymów cytochromu P-450. Dopiero dłuższe stosowanie surowca, 7–14-dniowe, może powodować obserwowalne efekty na poziomie metabolizmu innych jednocześnie zażywanych leków [10].
W związku z tym, że dziurawiec zwiększa aktywność enzymów transformujących leki, konsekwencją jego zażywania będzie zmniejszenie stężenia jednocześnie zażywanych środków farmaceutycznych. Przyspieszając metabolizm leków, spowoduje zmniejszenie ich wpływu na organizm człowieka. Przykładem jest hamowanie działania leków antykoncepcyjnych zażywanych jednocześnie z preparatami Hipericum perforatum. W literaturze opisano przypadki nieplanowanych ciąż z powodu nieskutecznej antykoncepcji związanej ze stosowaniem dziurawca [11]. 
Interakcje z lekami przeciwwirusowymi stosowanymi podczas infekcji wirusem HIV należą do jednych z najbardziej problematycznych. W kontrolowanym badaniu klinicznym weryfikowano wpływ dziurawca (3 × 300 mg, tabletki standaryzowane na zawartość 0,3% hyperycyny) na metabolizm indynawiru u sześciu zdrowych ochotników. Jednoczesne stosowanie dziurawca spowodowało tutaj znaczne zmniejszenie stężenia leku w surowicy krwi. Pole powierzchni pod krzywą indynawiru zostało zredukowane o 57% [12].
Warto zwrócić także uwagę na możliwe interakcje pomiędzy dziurawcem a stosowanymi w onkologii cytostatykami, lekami o wąskim indeksie terapeutycznym. W niezaślepionym badaniu klinicznym z randomizacją pięciu pacjentów leczono irynotekanem (350 mg/m2 dożylnie), lekiem używanym w terapii nowotworów jelita grubego, który jest metabolizowany przez CYP3A4. Jednoczesne zażywanie dziurawca w dawce 900 mg/dzień per os przez 18 dni u tych pacjentów powodowało zmniejszenie stężenia aktywnego metabolitu irynotekanu (SN-38) w surowicy krwi o 42% [13]. Kolejnym chemioterapeutykiem, co do którego można się spodziewać interakcji z zielem św. Jana, jest imatynib. Jest to lek także metabolizowany przez CYP3A4 oraz transportowany przez glikoproteinę P, a aktywność obu jest indukowana przez dziurawiec. Zatem stosowanie tego zioła podczas leczenia imatynibem będzie skutkowało obniżeniem jego efektywności cytotoksycznej [14]. 
Innym typem możliwych interakcji jest inhibicja enzymów cytochromu P-450. Przykładowo jeden z najbardziej popularnych surowców o działaniu hepatorprotekcyjnym – ostropest plamisty – jest inhibitorem enzymów CYP2D6, CYP3A4, CYP2C9. Ostropest nie należy jednak do surowców o istotnym wpływie na metabolizm leków. Jest wiele danych literaturowych na temat korzystnego wpływu jednoczesnego stosowania wyciągów z ostropestu z lekami, także tymi o wąskim indeksie terapeutycznym. Wykazano, że stosowanie preparatów ostropestu plamistego działa korzystnie podczas chemioterapii. Badano 15 dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną oraz drugim lub wyższym stopniem hepatotoksyczności na skutek zażywanych leków chemioterapeutycznych. Badanie było prowadzone z randomizacją, dzieciom podawano suplement zawierający wyciąg z ostropestu plamistego (siliphos, 5,1 mg/kg m.c./dzień) lub placebo przez 28 dni. Autorzy zaobserwowali istotną redukcję średniego stężenia aminotransferazy asparaginianowej (AST, p < 0,05) oraz tende...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy