Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA , Otwarty dostęp

26 sierpnia 2019

NR 4 (Sierpień 2019)

Jak bezpiecznie i efektywnie wspomagać odporność organizmu – rola farmaceuty jako profesjonalnego doradcy

0 66

Prawidłowa reaktywność układu immunologicznego jest kluczowa dla zachowania zdrowia. Wzrost częstości zachorowań, ciężkość przebiegu infekcji lub ich nietypowy albo szczególnie długotrwały przebieg mogą świadczyć o obniżonej reaktywności układu odpornościowego. Tego typu problem, choć kojarzy się on głównie z okresami zwiększonej podatności na infekcje górnych dróg oddechowych (jesienno-zimowy), dotyczy również osób szczególnie narażonych na stres, przewlekle chorych, wyczerpanych, a także dzieci oraz osób w wieku podeszłym. Pytanie, które najczęściej kierowane jest do farmaceuty przez pacjenta poszukującego preparatu „na odporność”, dotyczy wyboru skutecznego leczenia.

Farmaceuta jako profesjonalny doradca, rekomendując preparaty immunomodulacyjne, powinien kierować się przede wszystkim uniwersalną w farmakoterapii zasadą primum non nocere, czyli tak dobierać preparaty farmaceutyczne, aby leczenie było bezpieczne. 
Szczególną uwagę w tym kontekście zwrócić należy na bezpieczeństwo stosowania tych leków przez osoby starsze, osoby z chorobami przewlekłymi, w tym szczególnie z chorobami autoimmunologicznymi oraz pobierające dużą liczbę leków, a także dzieci, kobiety w ciąży i okresie karmienia piersią. W przypadku wspomnianych grup pacjentów szczególnie ważna jest edukacja na temat zdrowego stylu życia, który sam w sobie powinien być gwarantem prawidłowej odporności.
Pamiętać także należy, że wiele suplementów diety reklamowanych jako te poprawiające odporność nie mają badań klinicznych potwierdzających taką skuteczność. Ich stosowanie może mieć zatem w terapii znaczenie tylko pomocnicze.
Farmaceuta, który zobowiązany jest do świadczenia opieki farmaceutycznej obejmującej profesjonalne doradztwo, powinien też zawsze poinformować pacjenta, że jak dotąd najskuteczniejszym sposobem zapobiegania infekcjom są szczepienia ochronne. 
Artykuł charakteryzuje wybrane substancje czynne stanowiące składnik preparatów o statusie leków, które są często stosowane w celu poprawy odporności, ze szczególnym zwróceniem uwagi na mechanizm ich działania, skuteczność oraz bezpieczeństwo. 

Czym jest odporność?

Odporność oznacza zdolność ustroju do czynnej i biernej ochrony przed różnymi patogenami (np. wirusami, bakteriami, grzybami). Są to wielorakie mechanizmy, które biorą udział w wytworzeniu odpowiedzi immunologicznej (odpornościowej). 
Immunologia, jako nauka o mechanizmach powstawania odporności, wyróżnia dwa główne typy odporności – odporność swoistą oraz odporność nieswoistą. Oba typy odporności dzielą się na podtypy czynne i bierne. 
Bierna odporność nieswoista zależy głównie od funkcji barier biologicznych, takich jak skóra czy błony śluzowe i nie jest zależna od funkcji układu odpornościowego. Z tego powodu czasem ten rodzaj odporności nazywany jest opornością. 
Przykładem odporności nieswoistej biernej (oporności) jest niskie pH w żołądku oraz bakteriobójczych składników w wydzielinach ustroju człowieka, np. laktoferyna w mleku, ślinie czy łzach.
Z kolei odporność nieswoista czynna związana jest bezpośrednio z układem immunologicznym. Klasycznym przykładem nieswoistej czynnej odporności jest podwyższona temperatura ciała w przypadku infekcji. 
Odporność swoista bierna obejmuje obecności limfocytów T oraz B, ale niepochodzących z ustroju. Źródłem tych limfocytów może być np. krew matki (źródło naturalne) płynąca przez łożysko (odporność swoista bierna naturalna) lub podana pacjentowi surowica (odporność swoista bierna sztuczna). 
Prawidłowa reaktywność układu immunologicznego jest kluczowa dla zachowania zdrowia. 
Wzrost częstości zachorowań, ciężkość przebiegu infekcji lub ich nietypowy lub szczególnie długotrwały przebieg mogą świadczyć o obniżonej reaktywności układu odpornościowego. 
Tego typu problem, choć kojarzy się głównie z okresem jesienno-zimowym lub wczesnowiosennym, które są okresami zwiększonej podatności na infekcje górnych dróg oddechowych, dotyczy również osób szczególnie narażonych na stres, przewlekle chorych, wyczerpanych, a także dzieci i osób w wieku podeszłym.

Czy poprawa odporności za pomocą farmakoterapii jest możliwa? 

Zastanawiając się nad wyborem preparatu, którego celem ma być poprawa odporności, należy przede wszystkim pamiętać, że prawidłowa odporność organizmu zależy głównie od następujących elementów:

  • właściwe odżywianie,
  • aktywność fizyczna,
  • odpowiednia liczba godzin snu i odpoczynku,
  • unikanie stresu.

Jeśli jednak wspomaganie odporności jest konieczne, należy pamiętać, że wiele suplementów diety (pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego) dostępnych na rynku i szeroko reklamowanych jako te poprawiające odporność nie mają badań klinicznych potwierdzających taką skuteczność. Użycie wielu preparatów, szczególnie pochodzenia ziołowego, wynika raczej z wieloletniego doświadczenia niż z rzetelnych danych naukowych i ich użycie może mieć w terapii tylko znaczenie pomocnicze. W tym kontekście kierować się zatem należy uniwersalną w farmakoterapii zasadą primum non nocere, czyli tak dobierać preparaty farmaceutyczne, aby leczenie było bezpieczne. 

Szczególną uwagę w tym kontekście należy zwrócić na następujące grupy pacjentów:

  • kobiety w ciąży,
  • dzieci,
  • osoby starsze,
  • osoby z chorobami przewlekłymi, w tym szczególnie z chorobami autoimmunologicznymi
  • osoby przyjmujące dużą liczbę leków.

W przypadku wymienionych wyżej grup pacjentów szczególnie ważna jest edukacja na temat zdrowego stylu życia, który sam w sobie powinien być gwarantem prawidłowej odporności. Farmaceuta, który zobowiązany jest do świadczenia opieki farmaceutycznej obejmującej profesjonalne doradztwo, powinien też zawsze poinformować pacjenta, że jak dotąd najskuteczniejszym sposobem zapobiegania infekcjom są szczepienia ochronne. W tym kontekście szczególnie ważne są szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom. Warto też pamiętać, że szczepienie przeciw pneumokokom nie jest „zarezerwowane” dla dzieci, jak powszechnie zwykło się uważać. Przeciwko pneumokokom warto szczepić wszystkie osoby (niezależnie od wieku), których podatność na infekcje jest większa. Dotyczy to na pewno osób z chorobami przewlekłymi i w zaawansowanym wieku. 
W kontekście coraz silniejszego w Polsce tzw. ruchu antyszczepionkowego problem szczepień i korzyści z nich płynących warto poruszać z pacjentami jak najczęściej. Farmaceuta, wykonując zawód zaufania publicznego, powinien być propagatorem zdrowego stylu życia w społeczeństwie. Rola farmaceuty nie ogranicza się bowiem do wydania leku, o czym najlepiej świadczą proponowane zmiany w Ustawie o Zawodzie. Zmiany te dotyczą przede wszystkim zwiększenia znaczenia opieki farmaceutycznej, która ma być udokumentowanym świadczeniem zdrowotnym. Poniżej scharakteryzowano wybrane substancje czynne najczęściej stosowane przez pacjentów w celu poprawy odporności, stanowiące składniki preparatów o statusie leku.

Leki stosowane w celu poprawy odporności

Lizaty bakteryjne
Ta grupa preparatów, zwanych często doustnymi szczepionkami, posiada statut leku, którego zadaniem jest stymulacja układu immunologicznego. Są to leki stosowane najczęściej przy nawracających infekcjach górnych dróg oddechowych u dzieci. 
Leki te mają udowodnioną skuteczność w profilaktyce zakażeń układu oddechowego. Występują one w postaci doustnej (najczęściej w formie kapsułek lub proszku do sporządzenia i donosowej i zawierają zwykle kilka szczepów bakterii). 
Preparatów tych nie zaleca się stosować w okresie ciąży i karmienia piersią. Do innych ważnych przeciwwskazań do tej grupy preparatów zalicza się: choroby autoimmunologiczne, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, układu krążenia oraz alkoholizm i stosowanie leków immunosupresyjnych. 
Stosowanie lizatów bakteryjnych powinno być zatem zawsze skonsultowane z lekarzem. Farmaceuta z kolei, wydając te preparaty, powinien zawsze upewnić się, czy pacjent zna sposób stosowania tych leków i czy jest on dla niego czytelny. W razie potrzeby należy w sposób klarowny rozpisać pacjentowi właściwy sposób i schemat stosowania. 

Witamina C (kwas askorbowy) – czy wiemy o niej już wszystko? 
Jest to jeden z najchętniej wybieranych przez pacjentów preparatów stosowany w celu poprawy odporności. 
Witamina C jako główny antyoksydant środowiska wodnego ustroju wspomaga układ odpornościowy. Kwas askorbowy ma duży potencjał oksydoredukcyjny i w związku z tym jest kofaktorem wielu enzymów. Niedobór witaminy C upośledza zatem wiele funkcji układu odpornościowego. 
Uważa się, że u osób zdrowych stosujących zrównoważoną dietę poziom witaminy C prawie zawsze zaspakaja zapotrzebowanie organizmu, jednak istnieją grupy ryzyka niedoborów, u których suplementacja może okazać się konieczna. 
Wskazania do stosowania kwasu askorbowego obejmują m.in:

  • stosowanie pomocnicze w stanach obniżonej odporności organizmu,
  • zapobieganie i leczenie stanów niedoboru witaminy C,
  • które wystąpić mogą np. u osób starszych, podczas zwiększonej ekspozycji na stres, u osób palących, alkoholików, w przypadku ostrej infekcji lub urazu, w okresie ciąży i karmienia lub podczas stosowania diet eliminacyjnych lub u stosujących przewlekle salicylany, kortykosteroidy lub tetracykliny, 
  • utrzymanie odporności na infekcje oraz skracanie czasu trwania przeziębień i redukcję dolegliwości związanych z przeziębieniem.

Polecając kwas askorbowy, należy pamiętać o przeciwwskazaniach do jego stosowania u osób z kamicą szczawianową i zaburzeniami gospodarki żelazem (ze względu na ryzyko zwiększenia toksyczności żelaza). Ostrożność zachować należy u osób z zaburzeniami czynności nerek, u których trzeba stosować najmniejszą zalecaną dawkę. Biorąc pod uwagę szeroką dostępność kwasu askorbowego w pojedynczej dawce nawet 1500 mg, konieczne jest informowanie pacjentów o nieprzekraczaniu zalecanego dawkowania. 
Podczas stosowania dawek większych niż 4000 mg/dobę u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej odnotowano przypadki ciężkiej hemolizy. Szczególną uwagę na nieprzekraczanie dawek należy również zwrócić u pacjentek w ciąży i karmiących piersią, gdyż kwas askorbinowy przenika przez łożysko i do mleka kobiecego. Informacja na temat bezpiecznego dawkowania jest istotna, gdyż wśród pacjentów panuje przekonanie o niemożności przedawkowania witaminy C.
Warto też pamiętać o interakcji kwasu askorbowego i związków glinu, która polega na zwiększeniu wchłaniania glinu z przewodu pokarmowego, a przez to na wzroście wydalania glinu z moczem. Nie zaleca się zatem jednoczesnego stosowania preparatów zobojętniających zawierających jony glinu z kwasem askorbowym – jest to szczególnie istotne u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.
Warto też zwrócić uwagę, że jednoczesne podawanie witaminy C oraz kwasu acetylosalicylowego zakłóca wchłanianie kwasu askorbowego. 

Wyciąg płynny ze świeżych liści aloesu drzewiastego – czy jest skuteczny?
Leki oparte na składnikach czynnych aloesu drzewiastego (Aloes arborescentis recentis extractum fluidum) stosowane są tradycyjnie, a ich skuteczność oparta jest w dużej mierze na wieloletnim doświadczeniu. Istnieją jednak również obserwacyjne badania kliniczne prowadzone głównie w populacji pediatrycznej (dzieci w wieku 3–16 lat), które poświadczają skuteczność w zakresie działania immunomodulacyjnego u dzieci z infekcjami górnych dróg oddechowych.
W zakresie mechanizmu działania wyciągu z aloesu drzewiastego istnieją tylko badania przedkliniczne. Przypuszcza się, że aktywuje on komórki układu immunologicznego – limfocyty T, B, neutrofile, makrofagi i składniki C-3 dopełniacza. 
Badania w zakresie właściwości farmakodynamicznych tego leku przeprowadzono na modelach zwierzęcych oraz na zwierzęcych i ludzkich hodowlach komórkowych, a nie w zakresie farmakologii klinicznej. Wyniki badań aktywności immunologicznej potwierdzają działanie immunomodulujące. Stwierdzono, że aloes pobudza zarówno pierwotną odpowiedź humoralną, jak i odpowiedź komórkową i powoduje pobudzenie produkcji przeciwciał, profileracji limfocytów T oraz B, a także stymulację fagocytozy przez neutrofile. Zaobserwowano też spadek reaktywności oskrzeli na histaminę. 
Warto też wspomnieć, że w badaniach in vitro aloes drzewiasty w istotnym stopniu hamował replikację wielu wirusów RNP, np. wirusa grypy typu A (H1N1, H3N2). Lek wykazywał również w warunkach in vitro działanie przeciwdrobnoustrojowe, np. w stosunku do szczepów chorobotwórczych Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae czy Pseudomonas aeruginosa. 
Wyciąg z aloesu drzewiastego polecany jest najczęściej dzieciom w celu profilaktyki oraz wspomagania leczenia infekcji górnych dróg oddechowych, a także poprawy apetytu. Rzeczywiście, zastosowanie to znajduje odzwierciedlenie w badaniach klinicznych przeprowadzonych u dzieci z infekcjami dróg oddechowych (w porównaniu do grupy kontrolnej), w których wykazano, że podawanie aloesu drzewiastego powodowało normalizację poziomu limfocytów i cytokin prozapalnych. W badaniach tych wykazano skrócenie czasu trwania infekcji oraz złagodzenie jej przebiegu poprzez redukcję objawów reakcji zapalnych, takich jak katar, kaszel czy podwyższona temperatura ciała. 
Udokumentowany w badaniach jest również wzrost łaknienia, który wykazano u 47–65% dzieci, które przyjmowały wyciąg z aloesu drzewiastego w czasie leczenia infekcji dróg oddechowych. 
Bezpieczeństwo stosowania preparatu jest wysokie, a ryzyko zatrucia jest znikome. 

Jeżówka purpurowa – czy zawsze jest bezpieczna?
Często stosowanymi postaciami jeżówki purpurowej (Echinacea purpurea) jest standaryzowany sok ze świeżego ziela stabilizowany 96-procentowym etanolem lub tabletki. Działanie jeżówki purpurowej polega na pobudzeniu układu immunologicznego poprzez stymulację jego funkcji nieswoistych (fagocytoza makrofagowa). 
Wskazania do stosowania obejmują leczenie wczesnych objawów przeziębienia. 

Farmaceuta, polecając preparaty oparte na jeżówce purpurowej, powinien pamiętać, że ze względu na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa, stosowanie preparatu nie jest zalecane u dzieci poniżej 12. roku życia (a przeciwwskazane u dzieci poniżej 1. roku życia!). 
Warto przypomnieć, że ze względu na działanie immunostymulujące preparatów tych nie należy stosować w przypadku chorób układowych i schorzeń autoimmunologicznych, w przypadku stosowania immunosupresji (po przeszczepach), a także przy upośledzonej odporności w przebiegu AIDS. 
Bardzo ważne jest też informowanie przez farmaceutów pacjentów z chorobą atopową, że istnieje u nich ryzyko reakcji anafilaktycznej, która objawiać się może np. wysypką skórną ze świądem, pokrzywką, obrzękiem naczynioruchowym, ale także zawrotami głowy, niedociśnieniem, skurczem oskrzeli, dusznością. Związane jest to z autoimmunologicznym mechanizmem powstawania choroby atopowej. Pacjenci z chorobą atopową przed zastosowaniem jeżówki purpurowej powinni zatem skonsultować się z lekarzem. 
Wzmożonej czujności wymaga też sytuacja utrzymywania się dolegliwości powyżej 10 dni oraz wystąpienia gorączki. Pacjentom należy zwrócić uwagę, aby nie traktowali leku jako przeznaczonego do stosowania przewlekłego i nie stosowali go dłużej niż 10 dni.
W przypadku jeżówki purpurowej, która należy do roślin z rodziny krzyżowych (Asteracae = Compositae) należy pamiętać o możliwej nadwrażliwości na rośliny należące do tej rodziny. Każdy przypadek wystąpienia jakiejkolwiek reakcji alergicznej podczas stosowania jeżówki powinien być brany pod uwagę jako potencjalna reakcja polekowa. W takim przypadku trzeba zalecić przerwanie terapii. 

Olej wątłuszowy – typ B 
Dokonując wyboru preparatów zawierających olej wątłuszowy (Jecoris Aselli Oleum – tran z wątroby dorsza), należy wziąć pod uwagę, że mogą one mieć zarówno statut leku, jak i suplementu diety. Olej wątłuszowy otrzymywany jest z wątroby dorsza (Gadus morhua Linne) i innych ryb z rodziny dorszowatych (Gadidae).
Olej wątłuszowy wykazuje skojarzone korzystne działanie następujących składników: witaminy A, D3, kwasów eikozopentaenowego (EPA) oraz dokozoheksaenowego (DHA).
Preparat ten stosowany jest jako środek wzmacniająco-regenerujący rekomendowany w okresie rekonwalescencji po przebytych schorzeniach, które osłabiają ogólną sprawność i odporność ustroju. Wskazania obejmują również profilaktykę oraz wspomagające leczenie niedoborów witamin A i D, zwłaszcza u dzieci (w tym profilaktykę krzywicy). Inne zastosowania to zaburzenia uwapnienia tkanki kostnej różnego pochodzenia oraz łagodzenie skutków menopauzy, takich jak osteoporoza, atrofia skóry oraz błon śluzowych. 
Z ważnych przeciwwskazań do stosowania oleju wątłuszowego wymienić trzeba hiperkalcemię oraz kamicę nerkową, a także sarkoidozę (ze względu na nadwrażliwość na witaminę D). Farmaceuta powinien poinformować pacjenta o konieczności dostosowania się do zaleconego dawkowania i ryzyku hiperwitaminozy A – część pacjentów może być bowiem przekonana o naturalnym pochodzeniu preparatu i w związku z tym o niemożności jego przedawkowania. 
Warto zauważyć, że duże dawki witaminy A mogą powodować wady rozwojowe płodu, zatem stosowanie w ciąży zawsze powinno być skonsultowane z lekarzem. Zaleca się, aby stosowanie produktu zarezerwować dla sytuacji zdecydowanej konieczności.
Farmaceuta powinien poinformować także o możliwych działaniach niepożądanych oleju wątłuszowego, które obejmują zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, bóle brzucha, biegunka) oraz bóle głowy – działania te mogą wystąpić nawet przy stosowaniu oleju wątłuszowego w rekomendowanych przez producentów dawkach. Pacjentów zawsze też należy poinformować o konieczności ochrony preparatu przed światłem i odpowiednich warunkach przechowywania (w oryginalnym opakowaniu, w temp. < 25°C). 
Spośród istotnych klinicznie interakcji pamiętać należy, że jednoczesne stosowanie cholestyraminy lub oleju parafinowego zmniejsza wchłanianie witaminy A i D na poziomie jelit. Z kolei leki przeciwdrgawkowe i barbiturany zaburzają wchłanianie witaminy D.
Należy też, ze względu na obecność w tranie witaminy D, zachować ostrożność (unikać długotrwałego stosowania dużych dawek tranu) u pacjentów przyjmujących jednocześnie digoksynę. 

Podsumowanie

Farmaceuta, stając przed wyborem bezpiecznego i skutecznego preparatu wspomagającego odporność, powinien kierować się przede wszystkim odpowiedzią na pytanie, z jakim pacjentem ma do czynienia. Kluczowe jest zebranie ogólnego wywiadu na temat schorzeń współistniejących u pacjenta i przyjmowanych przez niego leków. Głównym celem takiego wywiadu jest ustalenie, czy nie istnieją przeciwwskazania do zastosowania terapii immunomodulacyjnej. Grupą pacjentów, na którą szczególnie należy zwrócić uwagę, są pacjenci ze schorzeniami o podłożu autoimmunologicznym oraz stosujący terapię immunosupresyjną.

Przypisy