Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA , Otwarty dostęp

26 sierpnia 2019

NR 4 (Sierpień 2019)

Katar i ból gardła u dzieci – co farmaceuta powinien wiedzieć i co może zrobić

0 43

W artykule przedstawiono przebieg w czasie najczęstszych zakażeń układu oddechowego, czyli tzw. przeziębień i przedstawiono sposoby objawowego postępowania leczniczego dostępne farmaceucie. Omówiono zwłaszcza skuteczne postępowanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe zmniejszające nacisk chorych i ich opiekunów na ich zdaniem jedyne skuteczne leczenie, czyli antybiotykoterapię. Omówiono także zasady objawowego postępowania z katarem i bólem gardła, w tym ich fitoterapię.

Objawy tzw. przeziębieniowe to bardzo częsta przyczyna zwracania się o pomoc zarówno do lekarza pediatry, lekarza rodzinnego, jak i farmaceuty. To, co powszechnie określane bywa przeziębieniem, to tak naprawdę w ok. 90% przypadków zakażenia wirusowe górnych dróg oddechowych objawiające się gorączką, katarem, bólem gardła i niekiedy kaszlem. Naturalny przebieg infekcji oraz najczęściej stosowane leki ilustruje rycina 1. Z reguły całe zakażenie ogranicza się do fazy pierwszej (tzw. obrzękowo-wysiękowej) i drugiej (tzw. obturacji gęstej). Trzecia faza, nadkażenia bakteryjnego, rozwija się stosunkowo rzadko i dopiero wtedy można rozważać zastosowanie antybiotykoterapii zgodnej z aktualnymi rekomendacjami [1]. W obu tych pierwszych fazach szerokie zastosowanie znalazły leki dostępne bez recepty, w większości stosunkowo bezpieczne, jednak ich skuteczność nie zawsze poparta jest rzetelnymi badaniami 
naukowymi. 
Do środków stosowanych w terapii objawowej, zwłaszcza w dwóch pierwszych fazach zapalenia, należą następujące grupy leków:

  • przeciwgorączkowe, przeciwbólowe i ewentualnie przeciwzapalne,
  • przeciwkaszlowe,
  • wykrztuśne,
  • mukolityczne,
  • cholinolityczne,
  • przeciwhistaminowe,
  • zmniejszające przekrwienie błony śluzowej (zwężające naczynia błony śluzowej),
  • inne, np. probiotyki donosowe. 

Nacisk na niepotrzebną z reguły antybiotykoterapię zdecydowanie zmniejsza adekwatne do sytuacji i konsekwentne leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, a także przeciwzapalne.
Polega ono na podawaniu takich leków, jak paracetamol czy ibuprofen w regularnych odstępach czasu, zwykle konsekwentnie przez 3 dni, gdyż podawanie tych leków „na żądanie”, czyli w momencie wystąpienia kolejnego skoku gorączki, jest postępowaniem nieefektywnym i zawsze spóźnionym, stąd częste narzekania pacjentów na nieskuteczność leczenia.

Gorączka (i ból)

Pomiar
Najdokładniejszy pomiar uzyskuje się, zwłaszcza u niemowląt, mierząc temperaturę w odbytnicy (norma 36,6–38,0°C). Ucho i jama ustna są miejscami pomiaru zalecanymi u dzieci > 5 lat (normy odpowiednio 35,8–38,0°C i 35,5–37,5°C). Najmniej polecanym miejscem bez względu na wiek jest dół pachowy (norma 34,7–37,3°C), gdyż najsłabiej odzwierciedla temperaturę wewnętrzną ciała, wykazuje słabą powtarzalność wartości pomiaru [2, 3] i niską czułość w wykrywaniu gorączki [4, 5].
 

Ryc. 1. Naturalny przebieg w czasie zakażeń dróg oddechowych i najczęściej stosowane leki w poszczególnych fazach zakażenia


Leczenie

Paracetamol 

  • Doustnie: 10–15 mg/kg co 4 godz. (w 1 badaniu wykazano szybszy spadek ciepłoty ciała, gdy pierwsza dawka nasycająca wynosiła 30 mg/kg [6].
  • Doodbytniczo: 15 mg/kg co 4 godz. (wykazano, że zwiększanie dawki doodbytniczej do 30 mg/kg nie nasila działania przeciwgorączkowego [7]; podawanie doodbytnicze powinno być rezerwowane dla wyjątkowych sytuacji, gdyż wykazano zmienne stężenia we krwi po podaniu tej samej dawki oraz zróżnicowaną biodostępnością między poszczególnymi preparatami oraz opóźnione działanie w stosunku do formy doustnej [8].

Ibuprofen

  • Doustnie: 5–10 mg/kg co 6–8 godz. (nie należy przekraczać dawki dobowej 40 mg/kg; dawka 10 mg/kg powinna być stosowana tylko przy gorączce ≥ 40°C). Nie powinno się go stosować w ospie wietrznej, nieżycie żołądkowo-jelitowym oraz w zapaleniu nerek.

Katar

Katar, czyli nieżyt nosa, jest doznaniem nieprzyjemnym, zwłaszcza nocą, a u niemowląt może utrudniać lub wręcz uniemożliwiać karmienie, zwłaszcza piersią.

Leczenie

  • Inhalacje i krople z 0,9-procentowym NaCl (już od okresu niemowlęcego) i wyjątkowo z soli hipertonicznej (> 6. m.ż.) są bezpieczną metodą leczenia objawowego kataru i górnych dróg oddechowych.
  • Płukanie nosa 0,9-procentowym NaCl i wyjątkowo solą hipertoniczną (> 6. m.ż.) ma dobre badania i zalecane jest zwłaszcza w nawracających katarach [9].
  • Szczególnie u małych dzieci zalecane jest odsysanie wydzieliny różnego typu przyrządami przeznaczonymi do usuwania wydzieliny z nosa – np. aspiratorem Nosko podłączanym do odkurzacza.
  • Nawadnianie doustne odgrywa bardzo istotną rolę, a także częste wietrzenie pomieszczenia oraz nieprzegrzewanie chorych, zwłaszcza dzieci.
  • Chlorowodorek ksylometazoliny 0,1-procentowy (od 6 lat), 0,05-procentowy (od 2 lat) zmniejsza przekrwienie błony śluzowej nosa, należy go jednak stosować krótko (3–4 dni) 1–3 × dziennie.
  • Chlorowodorek oksymetazoliny 0,01-procentowy (od 4. m.ż.), 0,025-procentowy (od 1. r.ż.), 0,05-procentowy (od 6 lat).

UWAGA!
Stosowanie leków obkurczających naczynia błony śluzowej (miejscowych i ogólnych – pseudoefedryna) oraz przeciwhistaminowych (zwłaszcza pierwszej generacji – prometazyna, klemastyna) w leczeniu przeziębienia u dzieci poniżej 2. r.ż. wymaga znacznej ostrożności ze względu na doniesienia o bardzo poważnych działaniach niepożądanych, łącznie z doniesieniami o zgonach niemowląt!

  • Fitoterapia
    - Olejki eteryczne (kamfora, mentol) nie nadają się dla niemowląt i małych dzieci (ryzyko uduszenia – skurcz oskrzeli). Wolno je stosować > 6. r.ż.
    - Ekstrakt z korzenia goryczki, ziela werbeny i szczawiu, kwiatów bzu i pierwiosnka (BNO 1016 – Sinupret® krople) można co prawda stosować dopiero > 6. r.ż., ma jednak stosunkowo dobre badania kliniczne [10, 11].
    - Probiotyki o działaniu miejscowym zawarte np. w preparacie Rinogermina® (Streptococcus salivarius 24SMB i Streptococcus oralis 89a) okazały się obiecujące w leczeniu i profilaktyce zakażeń górnych dróg oddechowych [12–14].

Kiedy do lekarza?

  • Dzieci < 3 miesięcy życia.
  • Katar trwający ponad 7 dni.
  • Dodatkowe niepokojące objawy (utrzymująca się wysoka gorączka, ból ucha, głowy, nasilający się lub utrzymujący się kaszel).

Ból gardła

Większy lub mniejszy ból gardła towarzyszy prawie każdej infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych. Zakażenia wirusowe stanowią ok. 70–85% przyczyn ostrego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych u dzieci powyżej 3. r.ż. i 90–95% u dorosłych [15, 16]. Najczęściej wywołują je rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, wirusy Epstein-Barr, Coxsackie, Herpes simplex oraz wirusy grypy i paragrypy. Bakterie, odpowiedzialne za 15–30% zakażeń u dzieci i 5–10% u dorosłych, to w zdecydowanej większości przypadków Streptococcus pyogenes (paciorkowce beta-hemolizujące grupy A), natomiast paciorkowce grupy C i G stwierdzane są znacznie rzadziej – w 5–11% przypadków [17].

Leczenie

  • Tu także na pierwszym miejscu jest leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe omówione powyżej.
  • Można także stosować preparaty o działaniu miejscowym, takie jak:
    - Chlorochinaldol (np. Chlorchinaldin VP) – działa przeciwbakteryjnie (m.in. S. pyogenes – bakterię, która jest najczęstszą przyczyną bakteryjnego, ostrego zapalenia gardła i migdałków), przeciwgrzybiczo (Candida albicans) i przeciwpierwotniakowo.
    - Zawierające porost islandzki – ekstrakt uwalnia się podczas ssania i tworzy powłokę ochronną, która działa jak balsam na błonę śluzową gardła i krtani, chroniąc ją przed podrażnieniami i łagodząc ból gardła (dla dzieci np. Isla Junior® z dodatkiem witaminy C, cynku i witaminy B5 - od 4 r.ż.; dla dorosłych i dzieci od 6. r.ż.; np. Isla Medic Hydro+® z dodatkiem kwasu hialuronowego).
    - Zawierające alkohol dihydrobenzylowy, amylometakrezol i mentol (np. Neo-Angin® – działa antybakteryjnie, dezynfekująco, miejscowo znieczulająco) – w tabletkach do ssania oraz w sprayu mogą być stosowane od 6. r.ż. 
    - Benzydamina (np. Septolux®, Tantum Verde® – działa miejscowo przeciwzapalnie i przeciwbólowo) – tabletki do ssania można stosować od 6. r.ż., a aerozol bez ograniczeń wiekowych (1 dawka/4 kg masy ciała).
    - Chlorek cetylpirydyny (np. Halset®, Menthosept®, Septolete® – działa odkażająco i przeciwbólowo) – tabletki do ssania można stosować od 4. lub 6. r.ż.
    - Flurbiprofen [np. Strepsils Intensive® z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)] – tabletki do ssania i aerozol mogą być stosowane od 12. r.ż. 
    - Chlorek benzoksoniowy (np. Orofar® – działa odkażająco i przeciwbólowo) – tabletki do ssania oraz aerozol mogą być stosowane od 6. r.ż.
     

Kiedy do lekarza?

  • Dzieci < 3 lat.
  • Ból gardła trwający > 3 dni i z wysoką gorączką (angina paciorkowcowa + wysypka – szkarlatyna).
  • Jednostronne lub znaczne trudności z połykaniem (ropień okołomigdałkowy?).
  • Ropne naloty na migdałkach.
  • Objawy towarzyszące, jak np. ból ucha, gorączka > 39°C, powiększenie i bolesność szyjnych węzłów chłonnych, ból brzucha, nudności, wysypka skórna.

Piśmiennictwo

  1. Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. Rekomendacje Postępowania w Pozaszpitalnych Zakażeniach Układu Oddechowego. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2017. 
  2. Erickson R., Woo T. Accuracy of infrared ear thermometry and traditional temperature methods in young children. Heart Lung 1994; 23: 181–195.
  3. Craig J., Lancaster G., Williamson P. i wsp. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people: systematic review. BMJ 2000; 320: 1174–1178.
  4. Canadian Pediatric Society. Temperature measurement in paediatrics. 2007 Reference No. CP 0–01.
  5. Haddock B., Merrow D.L., Swanson M.S. The falling grace of axillary temperatures. Pediatr Nurs 1996; 22: 121–125.
  6. Tréluyer J., Tonnelier S., d’Athis P. i wsp. Antipyretic efficacy of an initial 30-mg/kg loading dose of acetaminophen versus a 15-mg/kg maintenance dose. Pediatrics 2001; 108: E73.
  7. Scolnik D., Kozer E., Jacobson S. i wsp. Comparison of oral versus normal and high-dose rectal acetaminophen in the treatment of febrile children. Pediatrics 2002; 110: 553–556.
  8. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics 2001; 108: 1020–1024.
  9. Little P., Stuart B., Mullee M. i wsp.; SNIFS Study Team. Effectiveness of steam inhalation and nasal irrigation for chronic or recurrent sinus symptoms in primary care: a pragmatic randomized controlled trial. CMAJ. 2016; 188 (13): 940–949.
  10. Passali D., Loglisci M., Passali G.C. i wsp. A prospective open-label study to assess the efficacy and safety of a herbal medicinal product (Sinupret) in patients with acute rhinosinusitis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2015; 77 (1): 27–32.
  11. Melzer J., Saller R., Schapowal A., Brignoli R. Systematic review of clinical data with BNO-101 (Sinupret) in the treatment of sinusitis. Forsch Komplementmed. 2006; 13 (2): 78–87.
  12. Bidossi A., De Grandi R., Toscano M. i wsp. Probiotics Streptococcus salivarius 24SMB and Streptococcus oralis 89a interfere with biofilm formation of pathogens of the upper respiratory tract. BMC Infect Dis. 2018; 18 (1): 653.
  13. Passali D, Passali GC, Vesperini E et al. The efficacy and tolerability of Streptococcus salivarius 24SMB and Streptococcus oralis 89a administered as nasal spray in the treatment of recurrent upper respiratory tract infections in children. Eur Rev Med P
  14. Tarantino V., Savaia V., D'Agostino R. i wsp. Bacteriotherapy for preventing recurrent upper respiratory infections in children: a real-world experience. Otolaryngol Pol. 2018; 72 (3): 33–38.
  15. Poses R., Cebul R., Collins M. i wsp. The accuracy of experienced physician in probability estimates for patients with the sore throats: implications of decision making. JAMA 1985; 254: 925–9.
  16. Komaroff A., Pass T., Aronson M. i wsp. The prediction of streptococcal pharyngitis in adults. J Gen Intern Med 1986; 1: 1–7.
  17. Lindbaek M., Hoiby E.A., Lermark G. i wsp. Clinical symptoms and sign in sore throat patients with large colony variant β-haemolytic streptococci groups C or G versus group A. B J Gen Pract 2005; 55: 615–9.

Przypisy