Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA

30 października 2019

NR 5 (Październik 2019)

Kiedy podejrzewać wtórne nadciśnienie tętnicze w praktyce klinicznej?

0 9

Współczesne wytyczne do postępowania w nadciśnieniu tętniczym podkreślają znaczenie wyodrębniania z ogólnej populacji chorych na nadciśnienie tętnicze osób, u których wywiad, badanie fizykalne oraz podstawowe badania wskazują na możliwość rozwoju wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego. Podkreśla się, że zwłaszcza u chorych w młodym i średnim wieku nierozpoznane wtórne nadciśnienie o potencjalnie usuwalnej przyczynie może prowadzić do szybkiego rozwoju powikłań narządowych oraz znacząco zwiększać ryzyko wystąpienia epizodów sercowo-naczyniowych. Dlatego umiejętnie prowadzone rozumowanie lekarskie powinno zmierzać do wykrycia zarówno częstych przyczyn wtórnego nadciśnienia wywołanego zwężeniem tętnicy nerkowej czy autonomicznym wytwarzaniem nadmiernych ilości aldosteronu, jak i rzadkich, takich jak guz chromochłonny stwarzających bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego.

Współczesne wytyczne do postępowania w nadciśnieniu tętniczym podkreślają znaczenie wyodrębniania z ogólnej populacji chorych na nadciśnienie tętnicze osób, u których zarówno wywiad, jak i badanie fizykalne oraz podstawowe badania wskazują na możliwość rozwoju wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego. 
Podkreśla się, że zwłaszcza u chorych w młodym i średnim wieku nierozpoznane wtórne nadciśnienie o potencjalnie usuwalnej przyczynie może prowadzić do szybkiego rozwoju powikłań narządowych oraz znacząco zwiększać ryzyko wystąpienia epizodów sercowo-naczyniowych. Dlatego umiejętnie prowadzone rozumowanie lekarskie powinno zmierzać do wykrycia zarówno częstych przyczyn wtórnego nadciśnienia wywołanego zwężeniem tętnicy nerkowej czy autonomicznym wytwarzaniem nadmiernych ilości aldosteronu, jak i rzadkich, takich jak guz chromochłonny stwarzających bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego. 
W niniejszym opracowaniu przedstawione zostaną sytuacje w praktyce klinicznej, które powinny nasuwać podejrzenie nadciśnienia tętniczego w przebiegu zwężenia tętnicy nerkowej, pierwotnego hiperaldosteronizmu oraz guza chromochłonnego. 

Pierwotny hiperaldosteronizm 

Pierwotny hiperaldosteronizm (PA) określa się jako hormonalnie uwarunkowaną postać nadciśnienia tętniczego wywołaną autonomicznym wytwarzaniem aldosteronu. Stosując taką definicję, PA rozpoznaje się poprzez wykazanie braku wpływu na stężenie aldosteronu czynników wpływających na jego wytwarzanie w warunkach fizjologicznych [1]. 
PA stanowi najczęstszą postać nadciśnienia tętniczego hormonalnie uwarunkowanego – jest więc zrozumiałe, że w światowym piśmiennictwie wiele uwagi poświęca się aspektom patogenetycznym i klinicznym tej postaci nadciśnienia wtórnego [1, 2, 3]. 
PA nie stanowi jednolitego zespołu pod względem patogenetycznym, a w zależności od profilu zmian hormonalnych i sposobu leczenia wyróżnia się kilka postaci: 

  • obustronny przerost kory nadnerczy,
  • gruczolak kory nadnerczy,
  • rodzinny hiperaldosteronizm typu I,
  • rodzinny hiperaldosteronizm typu II,
  • rak nadnerczy wytwarzający aldosteron,
  • ektopowe wytwarzanie aldosteronu (przez tkankę nowotworową).

Podkreśla się, że PA szczególnie często występuje u chorych z opornym na leczenie hipotensyjne nadciśnieniem tętniczym [4–8]. Podsumowując wyniki dotychczasowych badań klinicznych, częstość PA u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym mieści się w zakresie od 11 do 23%. 
Należy również odnotować wyniki badań prowadzonych w latach 2009–2012 w Klinice Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie w ramach rejestru RESIST-POL, do którego włączono 204 chorych na prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze. Spośród wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego najczęściej w tej grupie chorych występował PA, który stwierdzono u 16% badanych. Wykazano również istotny związek PA z obturacyjnym bezdechem sennym [OBS] oraz zespołem metabolicznym [4–8]. 
Do innych objawów wskazujących na możliwość rozpoznania PA należy zaliczyć hipokaliemię o niewyjaśnionej przyczynie – nadmierne wydzielanie aldosteronu u chorych z PA prowadzi zarówno do rozwoju hipokaliemii, jak i do zwiększenia dobowego wydalania potasu z moczem [1–3]. 
Oznaczanie w warunkach diety normosodowej i normopotasowej stężenia potasu w osoczu i jego dobowego wydalania z moczem stanowi więc łatwo dostępny test przesiewowy, który może być podstawą do rozpoczęcia badań diagnostycznych w kierunku omawianej postaci nadciśnienia tętniczego. Stopień nasilenia hipokaliemii jest uzależniony od podaży sodu: im większa podaż, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia hipokaliemii [1–3]. 
U niektórych chorych stężenie potasu w osoczu bywa okresowo prawidłowe i w tej grupie pacjentów hipokaliemia ujawnia się w toku leczenia nadciśnienia tętniczego diuretykami. W opublikowanych pracach obserwowano znaczny odsetek chorych z  PA, u których nie występowała hipokaliemia. 
Podkreśla się, że przed rozpoczęciem diagnostyki PA należy wykluczyć inne przyczyny zmniejszenia stężenia potasu we krwi i odstawić leki wpływające na gospodarkę sodowo-potasową oraz na aktywność układu renina – angiotensyna – aldosteron. 
PA jest postacią nadciśnienia tętniczego o niejednorodnej patogenezie – różni się charakterem zmian w nadnerczach, obrazem klinicznym i odmiennymi uwarunkowaniami genetycznymi. Wśród objawów wskazujących na możliwość rozpoznania PA jest dysproporcja między wysokością ciśnienia krwi a stopniem zaawansowania powikłań w układzie sercowo-naczyniowym [1–3]. 
W świetle badań doświadczalnych i klinicznych wskazujących na niekorzystne oddziaływanie aldosteronu na układ sercowo-naczyniowy istotne znaczenie ma ocena wpływu tego hormonu na powikłania narządowe i  zdarzenia sercowo-naczyniowe u chorych z  PA [9–11]. 
Wykazano, że u chorych z PA stwierdza się bardziej zaawansowane powikłania narządowe niż u chorych na nadciśnienie pierwotne. Jest to spowodowane niekorzystnym wpływem aldosteronu na układ sercowo-naczyniowy, wykraczającym poza wpływ na wysokość ciśnienia a związanym głównie z wpływem na przebudowę i włóknienie serca oraz naczyń. 
U chorych na  PA masa lewej komory jest większa niż u chorych na nadciśnienie pierwotne dobranych pod względem płci, wysokości ciśnienia i okresu trwania nadciśnienia. W innych badaniach u chorych z PA obserwowano także upośledzenie czynności rozkurczowej lewej komory, zwiększony wskaźnik masy lewej komory oraz zmniejszoną perfuzję mięśnia lewej komory w spoczynku i podczas wysiłku. Za pomocą analizy fali ultradźwiękowej w mięśniu sercowym wykazano zmieniony układ kardiomiocytów wskazujący na zwiększenie syntezy kolagenu w mięśniu sercowym [9–11]. 
Obserwowano ponadto, że w przebiegu PA może dojść do zwiększenia odstępu PQ i QT w zapisie elektrokardiograficznym.
W ostatnim okresie opublikowano badania wskazujące na częstsze występowanie w tej grupie chorych również innych powikłań narządowych. U chorych z PA stwierdzono większą grubość kompleksu intima-media (IMT) tętnic szyjnych niż u chorych na nadciśnienie tętnicze pierwotne. Wykazano również, że chorzy z PA cechują się większym przesączaniem kłębuszkowym (GFR) i bardziej wyrażonym wydalaniem albuminy z moczem w porównaniu do chorych na nadciśnienie pierwotne [9–11]. 
Godne odnotowania są również badania kliniczne obejmujące chorych z PA, u których stwierdzono częstsze występowanie niewydolności serca, choroby wieńcowej i migotania przedsionków w porównaniu z grupą chorych z pierwotnym nadciśnieniem [12, 13]. 
W podsumowaniu, zgodnie ze współczesnymi zaleceniami, diagnostyka w kierunku PA jest uzasadniona w następujących przypadkach: 

  • sugestywne objawy kliniczne – zwłaszcza poliuria i polidypsja,
  • NT oporne/NT 3-stopnia,
  • hipokaliemia lub jej ujawnienie po włączeniu diuretyku (jakkolwiek brak wywiadu hipokaliemii nie wyklucza PA),
  • powikłania narządowe nieadekwatne do stopnia NT,
  • współistniejące zaburzenia metaboliczne i/lub obturacyjny bezdech senny,
  • zaburzenia rytmu/przewodzenia o niejasnej etiologii,
  • rodzinny wywiad NT z towarzyszącą hipokaliemią,
  • nadciśnienie tętnicze u osoby z incyndentaloma.

Nadciśnienie tętnicze wywołane zwężeniem tętnicy nerkowej 

Nadciśnienie tętnicze wywołane zwężeniem tętnicy nerkowej (ZTN), określane również mianem nadciśnienia naczyniowo-nerkowego (NNN), stanowi postać wtórnego nadciśnienia tętniczego wywołanego nadmiernym wytwarzaniem reniny przez niedokrwioną nerkę. Znamienne ZTN – przekraczające 60–70% średnicy naczynia – może powodować rozwój nadciśnienia tętniczego, jak również może upośledzać czynność wydalniczą, endokrynną oraz homeostatyczną nerek [14, 2]. 
Hemodynamicznie istotne ZTN jest przyczyną rozwoju nefropatii niedokrwiennej, charakteryzującej się obniżeniem przesączania kłębuszkowego i upośledzeniem innych czynności nerki. U części chorych ZTN jest przyczyną schyłkowej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego. 
Zasady postępowania z chorym na nadciśnienie wywołane ZTN zostały zaznaczone w wytycznych European Society of Hypertension i European Society of Cardiology (ESH/ESC) z 2007 oraz z 2013 roku również omówione są w opublikowanych w 2011 roku zaleceniach European Society of Cardiology (ESC) dotyczących diagnostyki i leczenia miażdżycy tętnic obwodowych [14, 2]. 
Zgodnie z wytycznymi ESH/ESC z 2007 roku, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe jest drugą co do częstości postacią nadciśnienia wtórnego, występującą u blisko 2% chorych z podwyższonym ciśnieniem tętniczym, diagnozowanych w ośrodkach specjalistycznych. 
Zwraca się uwagę, że u chorych z NNN wywiad i objawy kliniczne mogą pozostawać w związku z etiologią zwężenia tętnicy nerkowej i wykazują różnice pomiędzy zmianami miażdżycowymi a rozwijającymi się na podłożu dysplazji włóknisto-mięśniowej [14]. 

ZTN o etiologii miażdżycowej 

Do najczęstszej przyczyny ZTN należy miażdżyca – tło miażdżycowe ZTN stanowi 85–90% przypadków i obejmuje odejście, część początkową lub środkową pnia tętnicy nerkowej. Częstość występowania – zwykle po 50. r.ż. – jest porównywalna u obu płci. 
W wytycznych ESC (2011) podkreślono, że częstość występowania miażdżycowego ZTN, mieszcząca się w zakresie od kilku do kilkunastu procent w populacji chorych na nadciśnienie tętnicze, wzrasta wraz z wiekiem oraz u chorych z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, chorobą niedokrwienną serca, przewlekłą chorobą nerek oraz miażdżycą kończyn dolnych. Wykazano, że w populacji osób powyżej 65. r.ż. częstość występowania istotnego ZTN szacowana jest na około 7% [14, 2]. 
Wytyczne ESC (2011) wskazują na sytuacje kliniczne nasuwające podejrzenie miażdżycowego NNN – ważnym elementem jest nasilenie ciężkości dotychczas dobrze kontrolowanego lekami hipotensyjnymi nadciśnienia tętniczego, a zwłaszcza rozwoju ciężkiego lub złośliwego nadciśnienia tętniczego. Trzeba pamiętać, że u każdego chorego z opornością nadciśnienia tętniczego na leczenie hipotensyjne należy rozważyć możliwość ZTN [14]. 
Nagłe pojawienie się lub pogłębienie niewydolności nerek – zwłaszcza u chorego przyjmującego inhibitor konwertazy angiotensyny, antagonistę receptora angiotensyny II lub inhibitor reniny – może przemawiać za podejrzeniem obustronnego zwężenia tętnic nerkowych lub zwężenia tętnicy nerkowej zaopatrującej jedyną nerkę. 
Wytyczne ESC (2011) podkreślają, że jednym z objawów klinicznych ZTN mogą być epizody obrzęku płuc. Zasługuje na odnotowanie, że pod koniec lat 80. XX wieku Pickering po raz pierwszy zwrócił uwagę na stosunkowo częste występowanie u chorych z NNN epizodów obrzęku płuc – w większości przypadków zmiany w tętnicach miały charakter obustronny. Wykazano korzystny odległy wpływ rewaskularyzacji nerki za pomocą stentów wewnątrznerkowych na częstość występowania obrzęków płuc – nawet jednostronna rewaskularyzacja nerki zapobiegała występowaniu kolejnych epizodów [15]. 
W 2011 roku Messerli i wsp. w artykule poglądowym opublikowanym na łamach czasopisma „European Heart Journal” wyrazili pogląd, że uzasadnione jest wprowadzenie pojęcia „Zespołu Pickeringa”, obejmującego w obrazie klinicznym między innymi epizodyczne, nawracające obrzęki płuc u chorych z ZTN. Zasługuje na odnotowanie, że dalsze badania wykazały, że „Zespół Pickeringa” występuje znacznie częściej w obustronnym ZTN, jednak nawracające obrzęki płuc spotykane są także u pacjentów z jednostronnym ZTN [15]. 
Dotychczasowe badania wskazują, że miażdżycowe ZTN często współistnieje ze zmianami o tym samym charakterze w obrębie aorty, tętnic wieńcowych, tętnic domózgowych i tętnic kończyn dolnych. Ważnych danych dostarczyły zwłaszcza badania, w których arteriografia tętnic nerkowych była wykonywana w czasie koronarografii [14, 16]. 
W opracowaniu stanowiącym przegląd 40 badań klinicznych wykazano, że częstość występowania miażdżycowego ZTN jest szczególnie wysoka u chorych z chorobami układu sercowo-naczyniowego. W grupie 8011 chorych z podejrzeniem lub rozpoznaną chorobą wieńcową i poddanych koronarografii częstość występowania ZTN wynosiła 10,5%; u 836 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym poddanych koronarografii ZTN stwierdzono u 17,8%; zaś u 1576 pacjentów z podejrzeniem ZTN poddanych koronarografii zmiany w tętnicach nerkowych wykazano u 16,6%. 
Częstość występowania ZTN była również szczególnie wysoka u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, chorobą tętnic obwodowych, tętniakiem aorty brzusznej oraz schyłkową niewydolnością nerek i wynosiła odpowiednio 54,1%, 25,3%, 33,1% i 40,8%. Wśród pacjentów z podejrzeniem NNN, częstość występowania ZTN wynosiła 14,1% zaś u pacjentów z współwystępującym nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą 20% [16]. 
W wielu opracowaniach i wytycznych podkreśla się, że istnieje wzrastająca liczba dowodów wskazujących na związek pomiędzy miażdżycowym ZTN a rozwojem lub nasileniem przebiegu chorób układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza niewydolności serca lub choroby wieńcowej. Należy zaznaczyć, że dotychczasowe badania kliniczne dotyczyły przede wszystkim miażdżycowego ZTN jako istotnego czynnika ryzyka rozwoju powikłań w układzie sercowo-naczyniowym [14, 17]. 
W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych wykazano, że chorzy z miażdżycowym ZTN charakteryzowali się – po uwzględnieniu innych czynników ryzyka – większą częstością rozwoju niewydolności nerek, choroby wieńcowej, udaru mózgu i miażdżycy tętnic obwodowych w porównaniu do osób bez ZTN [14,17]. 
Prospektywne badanie przeprowadzone w ramach Cardiovascular Health Study w Stanach Zjednoczonych obejmowało dużą grupę osób powyżej 65. r.ż. Stwierdzono, że zwężenie tętnicy nerkowej wiązało się z większym ryzykiem hospitalizacji z powodu choroby wieńcowej, zawału serca zakończonego lub niezakończonego zgonem oraz zabiegów rewaskularyzacji naczyń wieńcowych. Wykazana zależność między obecnością zwężenia tętnicy nerkowej a zdarzeniami wieńcowymi była niezależna od wielu innych czynników ryzyka, w tym wysokości ciśnienia tętniczego [14, 17]. 
Ponadto uważa się, że u chorych z nadciśnieniem tętniczym w przebiegu miażdżycowego ZTN powikłania narządowe nadciśnienia występują częściej niż u pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym i że są bardziej zaawansowane. 

ZTN o etiologii dysplazji włóknisto-mięśniowej 

Dysplazja włóknisto-mięśniowa (FMD) stanowi drugą najczęstszą przyczynę zwężenia tętnicy nerkowej (ZTN) i jest odpowiedzialna za rozwój ZTN u około 10% chorych. 
W 2014 roku ukazał się najnowszy dokument – Europejski Konsensus dotyczący diagnostyki i postępowania w dysplazji włóknisto-mięśniowej naczyń, opracowany przez grupę wybitnych ekspertów reprezentujących European Society of Hypertension Working Group on Hypertension and the Kidney [18–20]. 
Dysplazja włóknisto-mięśniowa, zgodnie z definicją Europejskiego Konsensusu, jest idiopatyczną, segmentalną chorobą tętnic bez cech zapalnych i miażdżycy; dotyczy naczyń małego i średniego kalibru, prowadząc do ich zwężenia. Klasyfikacja opiera się na wykazaniu obecności zmian dysplastycznych w poszczególnych warstwach ściany tętnicy – błonie wewnętrznej, środkowej i przydance. Najczęściej zmiany występują w błonie środkowej i wykazują charakterystyczny obraz „sznura paciorków”. FMD najczęściej dotyczy tętnic nerkowych (60–70%, obustronne u 35%), prowadząc do rozwoju nadciśnienia tętniczego [19]. 
Drugim co do częstości umiejscowieniem są tętnice szyjne (25–30%) – zmiany o tej lokalizacji mogą przebiegać bezobjawowo i u części chorych mogą występować objawy przemijającego niedokrwienia mózgu bądź udar. Zmiany dysplastyczne w tętnicach szyjnych i kręgowych współistnieją z tętniakami mózgu (7–51%) – stąd też u chorych, u których stwierdza się dysplazję włóknisto-mięśniową w tętnicach szyjnych, należy wykonać angiografię rezonansu magnetycznego lub angiografię tomografii komputerowej naczyń mózgowych [20, 21]. 
Należy jednak pamiętać, że zmiany o tym charakterze mogą dotyczyć prawie wszystkich tętnic – FMD tętnic krezkowych występuje bardzo rzadko i najczęściej współistnieje ze zmianami w tętnicach nerkowych, zaś w obrazie klinicznym dominują objawy niedokrwienia jelit. FMD może występować w tętnicach zaopatrujących kończyny górne i dolne – klinicznie może manifestować się objawami chromania przestankowego. Podkreśla się, że FMD w około 28% przypadków dotyczy kilku tętnic i prawie zawsze obecne są w tętnicach nerkowych [19]. 
Dysplazja włóknisto-mięśniowa najczęściej występuje u kobiet w młodym i średnim wieku. Doświadczenie kliniczne uczy, że zwłaszcza nagłe wystąpienie nadciśnienia tętniczego i pojawienie się szmeru w nadbrzuszu powinno wzbudzić podejrzenie FMD. Również ważnym elementem jest nasilenie ciężkości dotychczas dobrze kontrolowanego lekami hipotensyjnymi nadciśnienia tętniczego, a zwłaszcza rozwoju ciężkiego i złośliwego nadciśnienia tętniczego. Trzeba pamiętać, że u każdego chorego z opornością nadciśnienia tętniczego na leczenie hipotensyjne, zwłaszcza w młodym lub średnim wieku, należy rozważyć możliwość ZTN o etiologii dysplazji włóknisto-mięśniowej [19]. 
Zgodnie z Europejskim Konsensusem, u chorego z nadciśnieniem tętniczym podjęcie diagnostyki w kierunku FMD jest uzasadnione w przypadku każdej podanej poniżej sytuacji klinicznej: 

  • wiek < 30 lat, zwłaszcza u kobiet,
  • stopień III nadciśnienia tętniczego [> 180/110 mmHg], nadciśnienie przyspieszone/złośliwe,
  • nadciśnienie tętnicze oporne (docelowe wartości ciśnienia tętniczego nieosiągnięte pomimo trójlekowego schematu leczenia nadciśnienia tętniczego uwzględniającego diuretyk),
  • mała nerka u chorego bez wywiadu w kierunku uropatii, 
  • szmer słyszalny w obrębie jamy brzusznej bez cech zmian miażdżycowych, 
  • FMD obecna w co najmniej jednym łożysku naczyniowym (innym niż tętnice nerkowe).

Zmiany o typie dysplazji włóknisto-mięśniowej są podatne na rozwarstwienie ściany tętnicy. Przyczyniają się do wystąpienia groźnych objawów klinicznych – rozwarstwienie tętnicy nerkowej może prowadzić do nagłego rozwoju nadciśnienia tętniczego, utraty funkcji nerki i zawału nerki. W piśmiennictwie istnieją doniesienia o występowaniu tego powikłania w obrębie innych obszarów naczyniowych [19, 20]. 
Zwraca uwagę duża częstość występowania udaru mózgu, tętniaków i nagłych zgonów u członków rodzin z FMD – zdaniem niektórych autorów mogłoby to wskazywać, że dysplazja włóknisto-mięśniowa stanowi dziedzicznie uwarunkowaną uogólnioną arteriopatię o zróżnicowanej symptomatologii.
Zwrócono uwagę na częste występowanie bólów głowy u chorych z dysplazją włóknisto-mięśniową tętnic nerkowych (59,2%) i u chorych z dysplazją włóknisto-mięśniową tętnic szyjnych i kręgowych (71,9%). Ich etiologia pozostaje niejasna i nie zaobserwowano zależności z wysokością ciśnienia tętniczego [19–21]. 
Wiele ważnych i nowych informacji o FMD dostarczył prowadzony w Stanach Zjednoczonych wieloośrodkowy rejestr (The United States Registry for F...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy