Brak wyników

Temat numeru

22 września 2022

Kształtowanie się odporności u dziecka i jak zaradzić banalnym infekcjom.

0 17

Odporność i częste zakażenia dróg oddechowych u dzieci – odwieczne zmartwienie rodziców.

Zakażenia dróg oddechowych to schorzenia z którymi rodzice, zwłaszcza małych dzieci, spotykają się najczęściej i co wzbudza ich nieustający niepokój i zmartwienie. W przeważającej mierze (60-90%) pierwotną ich przyczyną są wirusy takie jak: rhino- i orbiwirusy, wirusy RS, paragrypy oraz adenowirusy. Przeciw tym wirusom medycyna, jak dotąd, nie dysponuje skutecznym leczeniem przyczynowym, dlatego podstawową rolę odgrywa terapia objawowa. „Co gorsze” średnia liczba takich infekcji u dziecka które poszło do żłobka lub przedszkola w pierwszym roku uczęszczania bez względu na stan opieki zdrowotnej oraz nasze starania wynosi 8-10. Z tego okresu zresztą pochodzi powszechnie używane określenie „smarkacz” – tzn. dziecko jest stale zasmarkane przez 10 miesięcy w roku z wyjątkiem wakacji.

Aby doszło do zakażenia, a w następstwie do rozwoju stanu zapalnego błony śluzowej dróg oddechowych (powszechnie określamy to nieżytem lub katarem), wirusy muszą pokonać szereg barier obronnych służących eliminacji czynnika zakaźnego. Pierwszą stanowi wydzielina surowiczo-śluzowa pokrywająca urzęsiony nabłonek dróg oddechowych. Drugą stanowią zawarte w niej takie substancje obronne jak lizozym, laktoferyna oraz tzw. wydzielnicza immunoglobulina A.

Jeśli ta nieswoista bariera zostanie pokonana wirusy wnikają do komórek nabłonka. Część tych komorek nich ulega martwicy i złuszczeniu, a część zmienia jedynie swój wygląd i funkcje fizjologiczne. Zaburzeniom czynnościowym (upośledzenie ruchomości) a także zniszczeniu ulega aparat rzęskowy oraz elementy wydzielnicze tj. komórki kubkowe produkujące śluz oraz komórki wytwarzające substancje obronne w obrębie gruczołów. Te zniszczenia prowadzą do wyzwolenia stanu zapalnego w drogach oddechowych, w przebiegu którego uwalniane są różne substancje, tzw. mediatory zapalenia, odpowiedzialne za typowe, następujące po sobie, objawy zakażenia dróg oddechowych.

W początkowym okresie infekcji dróg oddechowych pojawiają się stan podgorączkowy lub gorączka, uczucie zatkania nosa, upośledzenie słuchu, ból głowy, gardła, czasem tchawicy, trudności w połykaniu, suchy męczący kaszel oraz obfita wydzielina z nosa, a także łzawienie oczu. Okres ten trwa na ogół 2-5 dni.

Po tym okresie pojawia się wzmożone wydzielanie gęstego, lepkiego śluzu. Ta faza także trwa kilka dni.

W niekorzystnych warunkach dojść może do rozwinięcia się trzeciej fazy, fazy nadkażenia bakteryjnego charakteryzującej się pojawianiem się ropnej wydzieliny z nosa, zatok, oskrzeli czy płuc.

W pierwszej fazie zapalenia w postępowaniu objawowym dążymy do zmniejszenia gorączki, złagodzenia bólu, przekrwienia i obrzęku dróg oddechowych oraz złagodzenia suchego, niekiedy bardzo męczącego kaszlu stosując, dostępne zwykle bez recepty, leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, w tym tzw. niesterydowe leki przeciwzapalne, leki obkurczające naczynia, zmniejszające wydzielanie i łagodzące kaszel.

W drugiej fazie najważniejsze jest nawodnienie organizmu i nawilgocenie powietrza oddechowego. Jest to także odpowiedni czas na zastosowanie leków rozrzedzających i upłynniających wydzielinę, a także wykrztuśnych. W tym okresie, jeśli jest taka potrzeba, nadal można stosować leczenie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe. W tej fazie nie należy natomiast kontynuować leczenia przeciwobrzękowego i przeciwkaszlowego, ponieważ utrudniać ono może oczyszczanie dróg oddechowych z gęstego lepkiego śluzu.

Trzecia faza zakażenia, w której często nawet bez pomocy lekarskiej dojść może do samowyleczenia, wymaga jednak niekiedy wdrożenia antybiotykoterapii.

Jak zwalczać gorączkę?

Gorączka i ból są ważnymi sygnałami alarmowymi rozwijającego się procesu chorobowego. Po ustaleniu rozpoznania choroby sygnały te tracą jednak swą wartość a stają się objawami przykrymi lub dręczącymi i całkowicie niepotrzebnymi. U małych dzieci z predyspozycjami gorączka może ponadto wywoływać drgawki, powodować zbędny wydatek energetyczny i prowadzić do odwodnienia.

Gorączka to temperatura ciała wynosząca w odbytnicy > 380C, w ustach > 37,80C i pod pachą > 37,20C. Najszybszym i najprostszym sposobem obniżenia gorączki jest zastosowanie metod fizycznych, takich jak kąpiel w wodzie o temperaturze o 1-20C niższej niż aktualna ciepłota ciała, przetarcie ciała gąbką z wodą, zawinięcie w mokry ręcznik, przyłożenie lodu na głowę lub pachwiny. Zabiegi ochładzające powinny być jednak zawsze poprzedzone, na 30-40 min., podaniem paracetamolu lub ibuprofenu, aby uniknąć wystąpienia bardzo nieprzyjemnych dreszczy.

Podstawowymi lekami przeciwbólowymi i przeciwgorączkowymi są paracetamol i ibuprofen. W typowych infekcjach dróg oddechowych można je podawać samodzielnie, przez 3 doby, pilnie dziecko obserwując pod kątem objawów sugerujących konieczność konsultacji z lekarzem – intensywne wymioty, biegunka, duszność, złe samopoczucie pomimo spadku gorączki, drgawki itp.

Paracetamol

Po podaniu doustnym wchłania się szybko i prawie całkowicie, znacznie jednak lepiej, gdy przyjmowany jest na pusty żołądek. Maksymalne stężenie po podaniu doustnym obserwuje się na ogół między 30 a 90 min., a po podaniu doodbytniczym między 120 a 240 min.! Stosunkowo znaczne bezpieczeństwo paracetamolu wynika z tego, że stężenie terapeutyczne we krwi jest blisko 6-10 razy mniejsze niż toksyczne!

Dawkowanie. U dzieci powinno ono wynosić doustnie 10-15 mg/kg/dawkę (90 mg/kg/dobę - dzieci, 60 mg/kg/dobę - niemowlęta, 30-45 mg/kg/dobę – noworodki), a doodbytniczo 20-30 mg/kg/dawkę (120 mg/kg/dobę). Najskuteczniej terapeutycznie działa stałe utrzymywanie odpowiedniego stężenia we krwi, stąd lepiej jest lek podawać regularnie, co ok. 4-6 godz., niż tylko doraźnie, gdyż z reguły jesteśmy spóźnieni o ok. 30-60 min.     

Ibuprofen

Ibuprofen zaliczany jest do grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych. Bardzo szybko i aż w 95% wchłania się z przewodu pokarmowego, głównie w jelicie cienkim i nieco gorzej w żołądku. Maksymalne stężenie lek osiąga w surowicy krwi w 1-2 godz. po przyjęciu tabletki i po 1 godz. od przyjęcia zawiesiny.

Dawkowanie. U dzieci przeciwbólowo i przeciwgorączkowo wystarcza dawka 5 mg/kg/dawkę, co 6-8 godz. nie przekraczając 4 dawek na dobę. Przeciwgorączkowo, przeciwbólowo i łagodnie przeciwzapalnie podaje się 10 mg/kg/dawkę, co 6-8 godz.  Najskuteczniej terapeutycznie działa stałe utrzymywanie odpowiedniego stężenia we krwi, stąd lepiej jest lek podawać regularnie, co ok. 8 godz., niż tylko doraźnie, gdyż z reguły jesteśmy spóźnieni o ok. 30-60 min.

Jak zwalczać wzmożona sekrecję oraz obrzęk dróg oddechowych?

Niezwykle istotna jest ekspozycja na chłodne wilgotne powietrze, co prowadzi do obkurczenia naczyń i zmniejszenia obrzęku – niestety wciąż panuję wśród rodziców, ale niekiedy i lekarzy, utrwalone przekonanie, że chore dziecko powinno przebywać w „ciepełku”.

Zmniejszenie sekrecji i obturacji można – w większości przypadków – uzyskać stosując leki miejscowo i ogólnie obkurczające naczynia krwionośne oraz leki hamujące sekrecję.

Najczęściej stosowanymi lekami obkurczającymi są mniej lub bardziej wybiórcze tzw. a-sympatykomimetyki. Należą do nich fenylefryna, pseudoefedryna i fenylpropanolamina (norefedryna), stosowane doustnie i często kojarzone z paracetamolem lub ibuprofenem oraz pochodne imidazolowe, wśród których najbardziej znane to ksylometazolina, oksymetazolina i nafazolina, stosowane miejscowo. Te ostatnie stosowane w nadmiarze mogą ujawnić swoje działanie na ośrodkowy układ nerwowy wywołując niekiedy głęboką sedację (zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci). Stąd stosowane powinny być ostrożnie, w odpowiednich dla wieku stężeniach oraz najrzadziej i najkrócej (3-4 dni), jak to tylko jest możliwe. Leki te w większym lub mniejszym stopniu wykazują tzw. efekt z odbicia, czyli następujące po zwężeniu naczyń ich odruchowe rozszerzenie. Zjawisko to określane jest mianem rhinitis medicamentosa i objawia się jeszcze większą niedrożnością nosa, niż to miało miejsce przed zastosowaniem leku.

Jak radzić sobie z kaszlem?

Kaszel jest ważnym mechanizmem obronnym i dlatego z zasady nie powinien być tłumiony. Z tego względu leczenie przeciwkaszlowe powinno być ograniczane do minimum, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci. Stosować je można tylko w przypadku kaszlu suchego, niezwykle uporczywego i męczącego, utrudniającego karmienie, zaburzającego sen i przyjmowanie leków. Leczenie takie należy natychmiast przerwać, gdy pojawi się kaszel wilgotny.

Lekiem przeciwkaszlowym o udowodnionej skuteczności dostępnym bez recepty jest cytrynian butamiratu (Sinecod) oraz lewodropropizyna (np. Levopront). Oba nie wykazują żadnego działania narkotycznego. Dobrze się wchłaniają osiągając szczytowe stężenie po 1,5 godz. po podaniu.

Co robić w drugiej fazie zakażenia – kaszlu wilgotnego?

Ważną rolę odgrywa właściwe nawodnienie, nawilgocenie powietrza mogące zmniejszyć nasilenie zagęszczania wydzieliny. Decydującą rolę w upłynnianiu gęstej wydzieliny śluzowej odgrywają leki pobudzające wydzielanie rzadkiego śluzu i rozrzedzające wydzielinę śluzową. Do pierwszej grupy zalicza się jodek potasu, guaifenezynę i emetynę, a do drugiej mesnę, N-acetylocysteinę, erdosteinę.

Przedłużanie się gorączki powyżej 3-4 dni, pojawienie się ropnej wydzieliny z dróg oddechowych, brak poprawy stanu jest wskazaniem do zasięgnięcia porady lekarskiej i rozważenia konieczności wdrożenia antybiotykoterapii.

Na zakończenie należy powiedzieć, że większość infekcji wywołanych przez wirusy ma charakter samoograniczający się i dlatego do całej palety wymienionych sposobów farmakologicznego leczenia objawowego należy podchodzić z rezerwą i umiarem. Zawsze trzeba mieć, bowiem na uwadze,  że leczenie nie może być gorsze od samej choroby.

Dobre naukowe podstawy mają syropy ze standaryzowanymi wyciągami z bluszczu czy porostu islandzkiego.

Częstym dezyderatem rodziców jest: doktorze, a może coś na odporność…

 „Poprawianie odporności” przypisywane jest bardzo wielu substancjom. Wśród nich wymienia się między innymi preparaty wielowitaminowe, witaminy C i D, kwas DHA, beta-glukan. Apteki są pełne produktów mających zapewnić świetną kondycję i pełnię zdrowia. Czy jest to li tylko marketing niepoparty żądnymi dowodami naukowymi czy rzeczywiście możemy skutecznie stymulować układ odpornościowy?

Bez wątpienia najlepszą i najskuteczniejszą formą interwencji odpornościowej są szczepienia przeciwko pneumokokom, grypie Covid 19.

Skuteczność większości pozostałych interwencji farmakologicznych nie znajduje potwierdzenia w danych płynących z dobrze zaprojektowanych badań klinicznych. W odniesieniu do niektórych, np. beta-glukanu, witaminy C czy preparatów homeopatycznych dotychczasowa wiedza jest niepełna lub nie dowiedziono ich skuteczności. W przypadku innych, w tym witaminy D, kwasów DHA czy niektórych szczepów probiotycznych prace naukowe dostarczają sprzecznych informacji lub prowadzone były na niewielkich grupach dzieci.

Najbardziej wiarygodne dane dotyczą tzw. lizatów bakteryjnych. Są to zabite, poddane mechanicznej lub chemicznej lizie komórki bakterii lub ich wyodrębnione organelle. Podawane są drogą doustną. W wyniku stymulacji zarówno odporności swoistej (produkcja przeciwciał), jak i nieswoistej zmniejszają one liczbę zakażeń zarówno wirusowych, jak i bakteryjnych. W tym miejscu trzeba jednak wyraźnie zaznaczyć, że zastosowanie jakiejkolwiek metody farmakologicznej nie zwalania z obowiązku zwrócenia uwagi na:

  1. Dietę dziecka – powinna być zbilansowana ilościowo i jakościowo. Jest to dieta bogata w owoce i warzywa, kwasy omega 3, produkty z pełnego przemiału zbóż, zawierająca niewiele cukrów prostych i produktów wysoko przetworzonych. Dowiedziono, że zarówno niedożywienie jak i nadmierna masa ciała mają negatywny wpływ na procesy odpornościowe.
  2. Odpowiednią długość snu – udowodniono, że krótszy sen zwiększa podatność na zakażenia dróg oddechowych.
  3. Aktywność fizyczną – w przeprowadzonym m.in. w Polsce badaniu wykazano, że dzieci aktywne fizycznie chorowały blisko 3-krotnie rzadziej.
  4. Ekspozycja na dym tytoniowy – istnieje szereg dowodów na to, że nie tylko czynna, ale także bierna ekspozycja na dym tytoniowy wyraźnie zwiększa liczbę zakażeń dróg oddechowych, sprzyja rozwojowi alergii i zwiększa częstość antybiotykoterapii.

I na koniec coś bardzo niepopularnego, choć prawdziwego i odnoszącego się do niemal wszystkich dzieci bez zaburzeń odporności – najlepszym sposobem podnoszenia odporności jest niestety chorowanie i szczepienia ochronne. Moje dzieci i wnuki też chorowały i z tego całkowicie wyrosły, bez antybiotyków i podnoszenia odporności lekami, były natomiast zaszczepione na wszystkie choroby którym szczepieniami można zapobiec.

Piśmiennictwo

  1. Grüber C, Keil T, Kulig M et al. History of respiratory infections in the first 12 yr among children from a birth cohort. Pediatr Allergy Immunol. 2008;19(6):505-12.
  2. Reynolds HY. Modulating airway defenses against microbes. Curr Opin Pulm Med. 2002;8(3):154-65.
  3. Feleszko W, Grzela K, Wójtowicz A. Postępowanie z pacjentem z nawracającymi infekcjami układu oddechowego. Standardy Medyczne 2009;6:10-7.
  4. Norhayati MN, Ho JJ, Azman MY. Influenza vaccines for preventing acute otitis media in infants and children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD010089.
  5. Lucero MG, Dulalia VE, Nillos LT, et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and X-ray defined pneumonia in children less than two years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD004977.
  6. Feleszko W, Ruszczyński M, Zalewski BM. Non-specific immune stimulation in respiratory tract infections. Separating the wheat from the chaff. Paediatr Respir Rev 2014;15:200-6.
  7. Del-Rio-Navarro BE, Espinosa Rosales F, Flenady V et al.: Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004974
  8. Keusch GT. The history of nutrition: malnutrition, infection and immunity. J Nutr 2003;133: 336S-40S.
  9. Falagas ME, Kompoti M. Obesity and infection. Lancet Infect Dis 2006;6:438-46.
  10. Cohen S, Doyle WJ, Alper CM et al. Sleep habits and susceptibility to the common cold. Arch Intern Med 2009;169:62-7.
  11. Jedrychowski W, Maugeri U, Flak E et al. Cohort study on low physical activity level and recurrent acute respiratory infections in schoolchildren. Cent Eur J Public Health 2001;9:126-9.
  12. Feleszko W, Ruszczyński M, Jaworska J et al. Environmental tobacco smoke exposure and risk of allergic sensitisation in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child. 2014;99(11):985-92.
  13. Arcavi L, Benowitz NL. Cigarette smoking and infection. Arch Intern Med 2004;164:2206-16.

Przypisy