Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA

19 marca 2020

NR 7 (Marzec 2020)

Laktoza – szkodzi czy wspiera? O nietolerancji laktozy w praktyce

120

Laktoza jest głównym węglowodanem w mleku ludzkim i innych ssaków, stanowi ona cenne źródło energii, pomaga utrzymać odpowiednie poziomy glukozy we krwi dziecka oraz wspomaga wchłanianie wapnia. Objawy wynikające z zaburzenia równowagi pomiędzy spożytą laktozą a możliwościami jej rozkładu i wchłaniania z przewodu pokarmowego nazywa się nietolerancją laktozy.

Laktoza (β-galaktozylo-1,4 glukoza) jest głównym węglowodanem w mleku ludzkim i innych ssaków, stanowi ona cenne źródło energii, pomaga utrzymać odpowiednie poziomy glukozy we krwi dziecka oraz wspomaga wchłanianie wapnia [1]. Laktoza wywiera również korzystne działanie w obrębie przewodu pokarmowego. Po przedostaniu się do jelita grubego podlega procesom fermentacji i wykazuje efekty prebiotyczne – stymuluje rozrost mikrobioty jelitowej (m.in. Bifidobacterium) oraz zwiększa produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, wpływając w ten sposób na integralność błony śluzowej okrężnicy i rozwój mechanizmów odporności [1]. Dlatego jest tak ważna, szczególnie w okresie niemowlęcym. 

Klasyfikacja nietolerancji laktozy

Objawy wynikające z zaburzenia równowagi pomiędzy spożytą laktozą a możliwościami jej rozkładu i wchłaniania z przewodu pokarmowego nazywa się nietolerancją laktozy [1, 2]. Nietolerancje można podzielić na pierwotne i wtórne (tab. 1). 

Tab. 1. Klasyfikacja nietolerancji laktozy [1]
Rozwojowy niedobór laktozy dotyczy wcześniaków (< 34. tygodnia ciąży) z powodu przejściowego niedoboru laktazy 
objawy ustępują z czasem 
maksymalna ekspresja laktazy – występuje, gdy niemowlę toleruje ok. 60–70 g laktozy dziennie
Upośledzenie wchłaniania laktozy fizjologiczne zjawisko wywołane spożyciem laktozy w ilościach przekraczających możliwości trawienia przez laktazę 
występuje zazwyczaj w pierwszych tygodniach życia niemowlęcia
Wrodzony pierwotny niedobór laktazy (alaktazja) rzadkie, ciężkie zaburzenie dziedziczone autosomalnie recesywnie 
laktaza w jelicie cienkim jest całkowicie nieobecna; poza tym błona śluzowa jelita cienkiego jest normalna
u noworodków ciężka osmotyczna biegunka pojawia się w czasie rozpoczęcia karmienia naturalnego 
opisy przypadków pochodzą głównie z Finlandii i zachodniej Rosji
Niedobór laktazy (hipolaktazja) najczęstsza przyczyna nietolerancji laktozy, związana z genetycznie uwarunkowanym niedoborem enzymu, za który odpowiadają polimorfizmy genu laktazy na chromosomie 2
struktura kosmków jelitowych pozostaje prawidłowa
dotyczy ok. 70% światowej populacji
fizjologiczny stopniowy spadek aktywności laktazy pojawia się po rozszerzeniu diety z wiekiem, zwykle po 2.–5. r.ż., ze szczytem u nastolatków i młodych dorosłych
w zależności od wariantów allelicznych pacjenci zachowują aktywność laktazy w różnym stopniu, co warunkuje objawy kliniczne
zwykle małe ilości laktozy są tolerowane przez najbardziej dotknięte osoby, jeśli są przyjmowane w podzielonych ilościach w ciągu dnia (do 24 g dziennie u starszych dzieci i dorosłych)
Wtórna nietolerancja laktozy może być wynikiem uszkodzenia kosmków jelita cienkiego w przebiegu stanów chorobowych, tj.:
  • wirusowego zapalenia żołądka i jelit (wytyczne ESPGHAN/ESPID z 2014 r. zalecają rozważenie podawania niskolaktozowej mieszanki u hospitalizowanych dzieci < 5. r.ż. z ciężką biegunką infekcyjną) [ ],
  • lambliozy, 
  • celiakii, 
  • choroby Crohna 
może towarzyszyć ciężkiej postaci alergii na białka mleka krowiego z objawami enteropatii [eksperci WAO (World Allergy Organization) zalecają preparaty bezlaktozowe do czasu poprawy klinicznej]
rzadkie przyczyny wtórnej nietolerancji laktozy obejmują zespoły dysplazji nabłonkowej (np. choroba inkluzyjna mikrokrążenia, enteropatia kępkowa), która objawia się ciężkim zaburzeniem wchłaniania i niewydolnością jelit

Najczęstszą postacią nietolerancji laktozy jest hipolaktazja typu dorosłych, której częstość wśród rasy kaukaskiej szacuje się na 5–25% [2]. Ta postać nietolerancji laktozy spowodowana jest defektem genu laktazy (chromosom 2q21.3), dziedziczącym się autosomalnie recesywnie. W Polsce nie toleruje laktozy w tym mechanizmie ok. 30–35% populacji [2]. Objawy pojawiają się najczęściej w okresie dorastania i nasilają z wiekiem pacjenta [1, 2].
Donoszone niemowlę jest w stanie strawić ok. 60–70 g laktozy dziennie, co odpowiada 1 litrowi mleka matki [1, 2].
Jednak u pewnego odsetka zdrowych niemowląt karmionych w sposób naturalny (zwłaszcza „na żądanie”) w pierwszych tygodniach życia obserwuje się przejściowe objawy z przewodu pokarmowego wynikające z przeciążenia ilościowego laktozą z mleka matki w stosunku do możliwości przewodu pokarmowego dziecka (fizjologiczna przejściowa nietolerancja laktozy) [1]. Objawy te nie powinny stanowić podstawy do odstawienia od piersi i rekomendowania preparatów bezlaktozowych. 
Jednocześnie należy pamiętać, że znacząca część niemowląt w pierwszych tygodniach (czasem miesiącach) życia prezentuje niespecyficzne, przewlekłe i nawracające objawy z przewodu pokarmowego (np. regurgitacje, zaburzony rytm wypróżnień – z naprzemiennymi luźnymi i/lub zapartymi stolcami, wzdęcia, przelewania), których nie można wytłumaczyć zaburzeniami strukturalnymi lub biochemicznymi. Dolegliwości te nazywane są czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego. Nie stwarzają one zagrożenia, ale mogą istotnie pogarszać jakość życia dziecka i jego rodziny. Ciągłe poczucie „choroby” sprawia, że opiekunowie narażają swoje potomstwo na niepotrzebną diagnostykę i poszukują wciąż nowych, niejednokrotnie alternatywnych metod leczenia. W tych sytuacjach najważniejsze jest poprawne zidentyfikowanie problemu oraz uspokojenie rodziców. U części dzieci dolegliwości te mogą jednak wiązać się z nietolerancją laktozy i wymagać czasowego zastosowania preparatów bezlaktozowych. 
Aktualnie brakuje rzetelnych danych określających częstość występowania wtórych postaci nietolerancji laktozy. W przebiegu ostrej biegunki infekcyjnej u niemowląt rzadko istnieją wskazania do ograniczania laktozy w diecie. Niemowlęta karmione w sposób naturalny mogą być karmione piersią przez cały okres trwania objawów i jedynie u dzieci karmionych sztucznie z objawami wymagającymi hospitalizacji można rozważyć czasowe (ok. 2 tygodnie) wprowadzenie mieszanek bezlaktozowych [3]. 

Objawy kliniczne

Nasilenie i rodzaj objawów zależy od indywidualnej aktywności laktazy, ilości laktozy w diecie, czasu pasażu laktozy przez przewód pokarmowy (w tym tempa opróżniania żołądka) oraz składu mikrobioty jelitowej [1, 2]. Objawy zazwyczaj pojawiają się po spożyciu ok. 15 g laktozy (~ 250 ml mleka) i mogą obejmować bóle brzucha, przelewania, wzdęcia, uczucie pełności po jedzeniu, biegunkę osmotyczną powodującą wodniste, kwaśne stolce, gazy, a nawet wymioty. 
W przejściowej nietolerancji laktozy u niemowląt objawy pojawiają się krótko po karmieniu naturalnym lub mieszance modyfikowanej, a w obrazie klinicznym dominują przejściowe luźne, „strzelające” stolce, o kwaśnym odczynie, u poza tym zdrowego, dobrze rozwijającego się dziecka. W zaburzeniach czynnościowych sugerujących nietolerancję laktozy, związki przyczynowo-skutkowe pomiędzy nimi są słabo udowodnione, a próba eliminacji laktozy z diety tylko u niektórych niemowląt przynosi pozytywne efekty [1]. Dlatego interwencje dietetyczne w tym okresie życia powinny być zawsze potwierdzone próbą eliminacji i prowokacji.
We wtórnych nietolerancjach laktozy objawy ustępują po wyeliminowaniu pierwotnej przyczyny uszkodzenia jelit.

Diagnostyka

U osób z podejrzeniem nietolerancji laktozy sam wywiad dotyczący diety nie jest wystarczająco wiarygodnym sposobem potwierdzenia lub wykluczenia tego rozpoznania. Diagnostycznie u osób z podejrzeniem nietolerancji laktozy można rozważyć odstawienie produktów mlecznych bogatych w laktozę w celu obserwacji, czy dieta eliminacyjna wpłynie na złagodzenie objawów. Nawrót dolegliwości po ponownym wprowadzeniu produktów z laktozą może potwierdzić podejrzenie nietolerancji laktozy. U osób z bardzo nasilonymi objawami, które nie odpowiadają na ograniczenia laktozy w diecie, należy wykluczyć inne przyczyny dolegliwości.
W celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania można przeprowadzić wodorowy test oddechowy, polegający na doustnym obciążeniu laktozą (1 g/kg m.c., maks. 50 g) z oceną stężenia H2 w wydychanym powietrzu (wzrost o ≥ 20 ppm ponad wartość wyjściową jest wynikiem dodatnim). Czułość i swoistość testu szacowana jest odpowiednio n...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy