Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

23 kwietnia 2019

NR 2 (Kwiecień 2019)

Leczenie atopowego zapalenia skóry u dzieci

0 79

Atopowe zapalenie skóry to przewlekła choroba skóry. Cechą charakterystyczną są częste zaostrzenia stanu dermatologicznego. Wybór terapii zależy od stopnia nasilenia zmian na skórze. Dużą rolę odgrywa również prawidłowa pielęgnacja skóry, która w znaczący sposób ogranicza ryzyko nawrotu wykwitów.

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą, zapalną chorobą skóry, charakteryzującą się częstymi nawrotami i intensywnym świądem. Morfologia zmian w przebiegu AZS różni się w zależności od wieku chorego. Atopowe zapalenie skóry jest jedną z najczęstszych chorób skóry. Uważa się, że 60% wszystkich przypadków ma początek w 1. roku życia, a 90% przed ukończeniem 5. roku życia. 

Głównym celem leczenia AZS jest zmniejszenie objawów stanu zapalnego skóry w okresie zaostrzeń i utrzymanie jak najdłuższego okresu remisji. Wybór terapii zależy od stopnia nasilenia zmian na skórze, jak również od wieku chorego.

Podstawą leczenia AZS jest odpowiednia pielęgnacja skóry, mająca na celu odbudowę bariery skórnej. Mycie skóry powinno być delikatne, ale jednocześnie bardzo dokładne. Ma to na celu usunięcie martwego naskórka, strupów, bakterii i innych patogenów zasiedlających skórę chorego. Zaleca się stosowanie syndetów i roztworów wodnych. Preparaty myjące powinny mieć pH w granicach 5–6, aby chronić kwaśny odczyn płaszcza lipidowego. Zaleca się unikanie środków zapachowych, konserwantów oraz potencjalnych alergenów zawartych w preparatach pielęgnacyjnych [1]. Kąpiel chorego na AZS dziecka powinna być krótka i trwać 5–10 minut. Temperatura wody nie powinna przekraczać 37°C. Rekomenduje się kąpanie noworodków nie częściej niż 3 razy w tygodniu [2]. Badanie prospektywne porównujące kąpiel 2 razy w tygodniu i kąpiel codzienną wykazało, że częstość kąpieli nie ma znaczenia, dopóki nawilżenie skóry pozostaje w normie [3]. Emolienty należy aplikować bezpośrednio po kąpieli, kiedy skóra jest jeszcze wilgotna. Preparaty emolientowe powinny być stosowane regularnie kilka razy dziennie (co 2–3 godziny). Substancje te należy stosować stale, nawet wtedy, gdy na skórze nie obserwuje się zmian zapalnych. Dobrym rozwiązaniem jest stosowanie preparatów z mocznikiem (w stężeniu ok. 10%), który dodatkowo nawilża skórę. W związku z dysfunkcją bariery skórnej, istnieje zwiększone ryzyko podrażnień, nadkażeń i penetracji potencjalnych alergenów. Uważa się, że w przypadkach poronnych lub o łagodnym przebiegu klinicznym odpowiednia pielęgnacja skóry może być jedyną i wystarczającą metodą leczenia. Z kolei w przypadkach o nieco cięższym przebiegu klinicznym, odpowiednie nawilżanie i natłuszczanie skóry chorych na AZS ogranicza w znacznym stopniu konieczność stosowania miejscowych leków przeciwzapalnych.

W przypadkach, gdy pielęgnacja skóry nie przynosi poprawy, należy rozważyć włączenie leków miejscowych [4]. 

Mokre opatrunki

Dzieci i osoby dorosłe z ostrozapalnymi, sączącymi zmianami czasami nie tolerują klasycznej aplikacji preparatów leczniczych. Dobrym rozwiązaniem jest wówczas stosowanie tzw. mokrych opatrunków (wet wraps). Zmniejszają one utratę wody, co ma wpływ na lepszą penetrację preparatów przeciwzapalnych. Możliwa jest również aplikacja mokrych opatrunków z rozcieńczonym miejscowym steroidem, co jest zalecane maksymalnie do 14 dni [5]. 

Miejscowe glikokortykosteroidy

Miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) są najczęściej stosowanymi lekami przeciwzapalnymi w AZS. Dostępnych jest wiele substancji o różnej sile działania. Z uwagi na skutki uboczne mGKS, do których zalicza się zmiany zanikowe, rozstępy, teleangiektazje, należy stosować preparaty przez możliwie najkrótszy czas i nie częściej niż 2 razy dziennie. Nie zaleca się stosowania mGKS na okolice twarzy, narządy płciowe i fałdy skórne [6]. Sposobem na uniknięcie działań niepożądanych związanych ze stosowaniem mGKS jest wczesna interwencja w celu zapobieżenia wystąpieniu zmian ostrozapalnych. W przypadku obecności sączących nadżerek, penetracja leku będzie zdecydowanie większa. Większe będzie również ryzyko wystąpienia działań niepożądanych [7]. Objawem, który w dużym stopniu pozwala na ocenę skuteczności leczenia, jest świąd. Ustąpienie zmian na skórze, przy utrzymującym się nadal świądzie, nie upoważnia do rozpoczęcia tzw. terapii podtrzymującej. Najczęściej proponuje się stopniowe odstawianie preparatów mGKS lub zmniejszanie siły ich działania, by uniknąć tzw. efektu z odbicia. Terapia podtrzymująca polega na stosowaniu mGKS 2 razy w tygodniu. 

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (MIK), do których zalicza się takrolimus i pimekrolimus, charakteryzują się dobrym efektem przeciwzapalnym. W odróżnieniu od mGKS nie powodują działań niepożądanych, takich jak np. zanik skóry. Ich działanie polega na hamowaniu produkcji prozapalnych cytokin przez limfocyty T oraz zatrzymaniu degranulacji mastocytów [8]. Pimekrolimus w postaci 1-procentowego kremu jest przeznaczony dla pacjentów od 2. roku życia z łagodnym lub umiarkowanym AZS, natomiast takrolimus zalecany jest pacjentom z rozpoznaniem AZS o umiarkowanym i ciężkim przebiegu. Jest dostępny w postaci 0,03-procentowej i 0,1-procentowej maści. Preparat 0,03-procentowy jest zarejestrowany w Polsce od 2. roku życia. Maść 0,1-procentowa może być stosowana od 16. roku życia. W wielu krajach (m.in. w Australii, Nowej Zelandii) MIK są dopuszczone do stosowania już od 3. miesiąca życia. Skuteczność obu substancji została potwierdzona w wielu badaniach klinicznych [9, 10]. Ich siła działania jest porównywana do mGKS o średniej sile działania [11]. Leki te są szczególnie zalecane do stosowania na okolice, takie jak twarz, szyja, fałdy skórne, okolica pieluszkowa. Uznanym sposobem stosowania MIK jest ich aplikacja na zmienione miejsca 2 razy dziennie do czasu ustąpienia objawów (ale nie dłużej niż 6 tygodni) z przejściem na terapię proaktywną – 2 razy w tygodniu, 1 raz dziennie. Najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym po zastosowaniu MIK jest podrażnienie skóry i związane z tym jej pieczenie. Jest to spowodowane prawdopodobnie miejscowym wydzielaniem substancji P i peptydu genu zależnego od kalcytoniny z aferentnych włókien nerwowych oraz wiążącą się z tym degranulacją mastocytów. Wspomniane objawy ustępują zazwyczaj po około tygodniu stosowania, ponieważ przy dłuższym stosowaniu dochodzi do wyczerpania zapasów neuropeptydów w zakończeniach nerwowych. Ryzyko rozwoju chłoniaków lub innego rodzaju nowotworów nie zostało potwierdzone wiarygodnymi badaniami. Z uwagi jednak na zwiększoną fotowrażliwość skóry i związaną z tym zwiększoną częstość zachorowań na nowotwory skóry u pacjentów po transplantacjach, stosujących cyklosporynę A (również inhibitor kalcyneuryny), przy stosowaniu MIK zaleca się fotoprotekcję.

Miejscowe leki przeciwdrobnoustrojowe

W leczeniu AZS niejednokrotnie zachodzi konieczność włączenia miejscowych leków przeciwdrobnoustrojowych, takich jak triklosan czy chlorheksydyna. Mają one niewielkie działanie drażniące. Odznaczają się również rzadkim występowaniem oporności bakteryjnej. Antyseptyki te można stosować z emolientami w wilgotnym opatrunku okluzyjnym. Z uwagi na większą kolonizację skóry przez Staphylococcus aureus u chorych z AZS, dobre efekty przy obecności nadkażeń bakteryjnych uzyskuje się po włączeniu preparatów kwasu fusydowego. Miejscowe preparaty cyklopiroksolaminy lub ketokonazolu są zalecane w przypadkach nadmiernej kolonizacji przez drożdżaki Malassezia. W grupie dzieci często obserwuje się nadkażenia wirusem mięczaka zakaźnego. 

U tych pacjentów możliwe jest mechaniczne usuwanie zmian poprzez nakłucie wykwitów i wyciśnięcie kaszkowatej treści. Dopuszcza się również zastosowanie krioterapii. Skutecznym miejscowym preparatem jest wodorotlenek potasu. 

Fototerapia

Fototerapia jest dobrą opcją terapeutyczną. Promieniowanie UV wpływa na supresję czynności komórek Langerhansa, zmniejsza kolonizację mikroorganizmów na skórze pacjenta. Jest najczęściej zalecana po ustąpieniu zmian ostrozapalnych, w tzw. przewlekłej fazie choroby, zwłaszcza u osób dorosłych. W leczeniu AZS zastosowanie znalazły różne rodzaje fototerapii: szeroko- i wąskozakresowa UVB (280–313 nm), szerokozakresowa UVA (315–400 nm), UVA1 (340–400 nm), PUVA (z dodatkiem psoralenów). Zasadniczo fototerapia jest zalecana od 18. roku życia.

Immunoterapia alergenowa

Immunoterapia swoista jest jedyną przyczynową metodą leczenia AZS. Wskazaniem do jej rozpoczęcia jest niewystarczająca odpowiedź na klasyczne leczenie z dobrze udokumentowanym uczuleniem na IgE-zależne alergeny powietrznopochodne, które to uczulenie ma faktyczne znaczenie kliniczne (zaostrzenie stanu dermatologicznego po ekspozycji na uczulający alergen). 

Leki przeciwhistaminowe

Bardzo duże znaczenie w leczeniu AZS ma zmniejszenie świądu. Lekiem, który można stosować od 2. miesiąca życia, jest maleinian dimetindenu – lek przeciwhistaminowy (antagonista receptora H1) I generacji. Uważa się, że leki przeciwhistaminowe nowej generacji istotnie zmniejszają świąd, dają efekt przeciwzapalny, ułatwiają zasypianie, jednak nie wpływają na jakość snu. W odniesieniu do tego problemu bardziej pomocne są leki przeciwhistaminowe starej generacji, takie jak np. hydroksyzyna. Stosowanie tych preparatów u dzieci należy ograniczyć do kilku dni. 

Ogólna terapia przeciwdrobnoustrojowa

Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa jest wskazana w przypadku wystąpienia rozległego, wtórnego nadkażenia bakteryjnego (szczególnie Staphylococcus aureus). Zwykle skuteczne są cefalosporyny I i II generacji, penicyliny półsyntetyczne, które powinny być stosowane przez 7–10 dni. W przypadku alergii na penicylinę, alternatywę stanowi klindamycyna lub klarytromycyna. Dużym zagrożeniem dla pacjentów z AZS (szczególnie ze zmianami ostrozapalnymi), jest nadkażenie wirusem Herpes simplex. W tych przypadkach może dojść do rozwoju wyprysku opryszczkowego (Eczema herpeticum). Jest to stan niejednokrotnie zagrażający życiu, wymagający ogólnoustrojowego leczenia acyklowirem lub innym lekiem przeciwwirusowym (np. walacyklowirem). 

Kortykosteroidy systemowe

Leczenie kortykosteroidami ogólnymi powinno być zarezerwowane dla ciężkich przypadków jako leczenie doraźne, trwające maksymalnie kilka dni. Lekiem z wyboru jest metyloprednizolon w dawce 0,5 mg/kg m.c./dobę. Dawki leku powinny być stopniowo redukowane. Należy pamiętać o możliwych działaniach niepożądanych w przypadku przewlekłego systemowego stosowania kortykosteroidów.

Cyklosporyna A

Cyklosporyna A (CsA) (inhibitor kalcyneuryny) jest bardzo skuteczną substancją stosowaną w AZS. W Europie lek jest zalecany jako pierwsza linia leczenia ciężkiej postaci AZS u dzieci i dorosłych. Zalecaną dawką jest 3–5 mg/kg m.c. Z reguły leczenie prowadzi się przez ok. 3 miesiące, stopniowo obniżając dawkę do 2,5–3 mg/kg m.c. Są również doniesienia mówiące o dobrej tolerancji leczenia u osób stosujących cyklosporynę A przez ponad 1 rok [12]. Przed włączeniem leku należy wykluczyć przeciwwskazania, t...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy