Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA

25 lutego 2019

NR 1 (Luty 2019)

Leczenie bólu pooperacyjnego u chorych ortopedycznych

0 96

Leczenie bólu pooperacyjnego w ortopedii i traumatologii powinno opierać się na indywidualizacji farmakoterapii, jednak musi uwzględnić aktualne wytyczne, które wskazują praktyczne zasady postępowania. Farmakologiczne leczenie bólu musi być adekwatne zarówno do patomechanizmu powstawania bólu, jego lokalizacji, jak i natężenia. Wybór analgetyków nieopioidowych, opioidowych i koanalgetyków musi uwzględniać te parametry i choroby współistniejące występujące u pacjenta. W pracy zebrano aktualne zasady postępowania przeciwbólowego w ortopedii i traumatologii.

Ból pooperacyjny w ortopedii stanowi istotne wyzwanie dla polskich szpitali. Z badania ankietowego, jakie zostało przeprowadzone w roku 2015 w polskich szpitalach, wynika jednoznacznie, że jakość i skuteczność leczenia bólu jest nadal odległa od postępowania optymalnego [1, 2].
Ból jest nieuchronnym następstwem zabiegu operacyjnego, stąd też w leczeniu zabiegowym w ortopedii oprócz samej strategii operacji należy także skutecznie i bezpiecznie zaplanować prowadzenie analgezji. Warto pamiętać, że u pacjentów operowanych po urazach może pojawiać się także ból neuropatyczny. Jest to ból o parząco-piekącym charakterze występujący zazwyczaj po kilku dniach lub tygodniach po urazie. Jest on następstwem uszkodzenia struktur ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego w następstwie urazu, a postępowanie terapeutyczne jest inne niż w przypadku zespołów bólowych towarzyszących urazom struktur somatycznych lub trzewnych. Optymalną strategią postępowania przeciwbólowego jest jak najszybsze zastosowanie zindywidualizowanej (w zależności od natężenia, lokalizacji i rodzaju dolegliwości bólowych, a także w zależności od chorób współistniejących) analgezji [1–3]. 
Jednym z kluczowych elementów skutecznego uśmierzania bólu pooperacyjnego jest pomiar jego natężenia. Natężenie bólu powinno być systematycznie oceniane zarówno w spoczynku, jak i w warunkach dynamicznych (ruch, zmiana opatrunku, kaszel). W praktyce najbardziej polecaną u starszych dzieci i pacjentów dorosłych jest skala numeryczna (numerical rating scale – NRS), a każdorazowo wynik przeprowadzanego pomiaru powinien być odnotowywany w dokumentacji medycznej pacjenta. Co więcej, na tej podstawie powinno być dobierane i modyfikowane postępowanie przeciwbólowe.

Rodzaje bólu pooperacyjnego

W okresie pooperacyjnym mogą wystąpić dwa rodzaje bólu [2, 3]: 

  • ból podstawowy (tło bólowe) obecny w spoczynku i podczas wykonywania przez chorego codziennych czynności, 
  • ból przypadkowy, czasem popularnie zwany incydentalnym, który związany jest z określonymi procedurami diagnostycznymi lub terapeutycznymi (zmiany opatrunku, manipulacje w obszarze rany, zabiegi rehabilitacyjne) lub też pojawiający się podczas pielęgnacji chorego (np. zmiana ułożenia). 

Zarówno ból podstawowy, jak i przypadkowy mogą mieć charakter bólu uogólnionego lub zlokalizowanego, co także determinuje rodzaj postępowania przeciwbólowego stosowanego u chorego po zabiegu operacyjnym.
Postępowanie przeciwbólowe u pacjenta po zabiegu ortopedycznym powinno być dostosowane do natężenia aktualnie odczuwanego przez chorego bólu [4, 5]. Dla celów praktycznych należy przyjąć następujące przedziały bólu określone przy użyciu NRS lub skali wzrokowo-analogowej (visual analogue scale – VAS):

  • ból o niewielkim nasileniu: 1–4 w skali NRS/VAS, 
  • ból o umiarkowanym nasileniu: 5–6 w skali NRS/VAS, 
  • silny ból: 7 i powyżej w skali NRS/VAS.
Tab. 1. Nieopioidowe leki przeciwbólowe stosowane w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego
Nieopioidowy lek przeciwbólowy Dawka dobowa Droga podania Stosowane dawki
metamizol 5 g/dobę  doustnie lub dożylnie doustnie 500–1000 mg co 4–6 godzin, dożylnie do 5 g na dobę
paracetamol 4 g/dobę doustnie lub dożylnie doustnie lub dożylnie 500–1000 mg co 4–6 godzin
ketoprofen 200 mg/dobę dożylnie 50–100 mg w 30 min. wlewie i.v.
ketoprofen 200 mg/dobę doustnie 50 mg co 6 godzin
deksketoprofen 150 mg/dobę  dożylnie 50 mg co 8 godzin
deksketoprofen 75 mg/dobę  doustnie 25 mg co 8 godzin
diklofenak 150 mg/dobę doustnie 50 mg co 8 godzin
ibuprofen 1200–2400 mg/dobę doustnie 400 mg co 6–8 godzin
naproksen 1000 mg doustnie 500 mg co 12 godzin

Farmaceutyczne leczeniu bólu

W przypadku bólu o niewielkim nasileniu (1–4 w skali NRS lub VAS) należy zastosować jeden z nieopioidowych leków przeciwbólowych, tj. paracetamol, metamizol i/lub jeden z niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Najczęściej stosowane nieopioidowe leki przeciwbólowe, ich drogi podania oraz zalecane dawki przedstawiono w tabeli 1.
W przypadku bólu o umiarkowanym nasileniu (5–6 w skali NRS lub VAS) należy zastosować połączenie nieopioidowych leków przeciwbólowych, tj. paracetamolu, metamizolu i jednego z NLPZ ze słabym opioidem, jakim jest tramadol, który może być podawany dożylnie lub doustnie. W przypadku wystąpienia nudności i/lub wymiotów, jakie mogą pojawić się po podaniu tramadolu, nie należy stosować metoklopramidu ani ondansetronu, z uwagi na fakt, że leki te mogą ograniczać skuteczność przeciwbólową tramadolu [2, 3]. Leki przeciwbólowe stosowane w tej procedurze oraz zalecane dawki przedstawiono w tabeli 1 i 2.
Należy podkreślić, że obecnie skojarzona farmakoterapia z zastosowaniem NLPZ i paracetamolu jest jedną z podstawowych metod uśmierzania ostrego bólu, bowiem NLPZ indukują zarówno skuteczną analgezję [I poziom wiarygodności według medycyny opartej na faktach (evidence-based medicine – EBM)], jak i ich działanie przeciwzapalne pomaga zredukować miejscowy odczyn zapalny i obrzęk tkanek. Ponadto NLPZ redukują zapotrzebowanie na opioidy o ok. 25–30%, co istotnie wpływa na zmniejszenie częstości występowania objawów niepożądanych związanych z ich stosowaniem, tj. nudności i wymioty oraz senność, co umożliwia wcześniejsze uruchomienie i wypisanie pacjenta do domu [4–6].
Natomiast w przypadku pacjentów zgłaszających silny ból pooperacyjny (o natężeniu powyżej 7 wg NRS/VAS) optymalną drogą postępowania jest analgezja multimodalna złożona ze skojarzonej farmakoterapii oraz technik znieczulenia przewodowego (jeżeli można je zastosować). Podstawą farmakoterapii są silne opioidy podawane łącznie z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi i w razie wskazań z koanalgetykami, bowiem podawanie opioidów stanowi najbardziej skuteczną formę redukcji silnego bólu pooperacyjnego. Spośród silnych opioidów najczęściej stosowane w polskich szpitalach są morfina, fentanyl oraz oksykodon. Należy pamiętać, że leki te, niezwykle skuteczne w uśmierzaniu bólu o silnym natężeniu, nie są pozbawione działań ubocznych, takich jak: senność, dezorientacja, nudności, wymioty, zaparcia, retencja moczu, depresja oddechowa. Morfina może dodatkowo powodować uwalnianie histaminy i w efekcie prowadzić do hipotensji tętniczej. Z tego powodu powinna być bardzo ostrożnie stosowana u pacjentów z rozległymi zabiegami i urazami ciała połączonymi z masywną utratą krwi i hipotensją tętniczą. Alternatywnym opioidem w tej grupie chorych jest fentanyl. Jego dodatkową zaletą jest szybszy w porównaniu do morfiny początek działania. Ponadto ze względu na krótszy czas działania (30 minut) fentanyl jest także lekiem bardziej sterownym, natomiast w celu zapewnienia długotrwałej, stabilnej analgezji powinien być stosowany w ciągłym wlewie dożylnym. Oksykodon jest agonistą receptorów opioidowych mi (MOR) i kappa (KOR). Powinowactwo do tych ostatnich czyni ten lek szczególnie przydatny w uśmierzaniu bólu trzewnego, np. po urazach jamy brzusznej. Należy podkreślić, że optymalna strategia podawania silnych opioidów powinna zmierzać do osiągnięcia minimalnego, skutecznego stężenia analgetycznego (MSSA) opioidu w surowicy krwi i utrzymaniu tego stężenia za pomocą ciągłego dożylnego wlewu opioidu. Alternatywną metodą jest analgezja sterowana przez pacjenta (patient controlled analgesia – PCA) [2, 4–6].
Silne opioidy mogą być także stosowane w powtarzanych, frakcjonowanych dawkach. Przy tym sposobie podawania opioidów niezwykle istotne jest, aby odstępy czasowe między kolejnymi dawkami ustalane były w oparciu o okres półtrwania poszczególnych opioidów. Jeżeli więc stosuje się morfinę, powinna ona być podawana w odstępach czasowych co 3–4 godziny. Zapobiega to epizodom niekontrolowanego nasilenia bólu [7, 8]. 

Tab. 2. Opioidowe leki przeciwbólowe stosowane w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego
Opioid Dawka dobowa Droga podania Stosowane dawki
tramadol do 400 mg/dobę doustnie
  • tabl. 50–100 mg co 4–6 godzin
tramadol do 400 mg /dobę dożylnie
  • dawki frakcjonowane: 50–100 mg co 4–6 godzin
  • ciągły wlew dożylny: 0,1–0,25 mg/kg/godz.
morfina skuteczna dawka analgetyczna powinna zostać dobrana drogą miareczkowania; 
w praktyce nie istnieje maksymalna dawka morfiny
dożylnie
  • dawki frakcjonowane: 0,1–0,15 mg/kg m.c.
  • jeżeli ból nie ustępuje – powtarzać ½ dawki podstawowej morfiny co 5 minut aż do uzyskania istotnej redukcji nasilenia bólu
  • ciągły wlew dożylny: wielkość dawki obliczona według procedury miareczkowania (u pacjenta nieprzytomnego 0,01–0,04 mg/kg/godz.) 
oksykodon skuteczna dawka analgetyczna powinna zostać dobrana drogą miareczkowania; 
w praktyce nie istnieje maksymalna dawka oksykodonu
dożylnie
  • dawki frakcjonowane: 0,05–0,15 mg/kg m.c.
  • jeżeli ból nie ustępuje – powtarzać ½ dawki podstawowej oksykodonu co 5 minuty, aż do uzyskania istotnej redukcji nasilenia bólu 
  • ciągły wlew dożylny: wielkość dawki obliczona według procedury miareczkowania (u pacjenta nieprzytomnego 0,01–0,04 mg/kg/godz.)
fentanyl skuteczna dawka analgetyczna powinna zostać dobrana drogą miareczkowania; 
w praktyce nie istnieje maksymalna dawka fentanylu
dożylnie
  • dawki frakcjonowane: 1–1,5 mcg/kg m.c.
  • jeżeli ból nie ustępuje – powtarzać ½ dawki podstawowej fentanylu co 2 minuty, aż do uzyskania istotnej redukcji nasilenia bólu
  • ciągły wlew dożylny: wielkość dawki obliczona według procedury miareczkowania (u pacjenta nieprzytomnego 0,5–2,5 mcg/kg/godz.)
remifentanyl skuteczna dawka analgetyczna powinna zostać dobrana drogą miareczkowania; 
w praktyce nie istnieje maksymalna dawka remifentanylu
dożylnie
  • dawki frakcjonowane: 0,4–0,8 mcg/kg i.v.
  • jeżeli ból nie ustępuje – powtarzać ½ dawki podstawowej remifentanylu co 2 minuty, aż do uzyskania istotnej redukcji nasilenia bólu
  • ciągły wlew dożylny: wielkość dawki obliczona według procedury miareczkowania (u pacjenta nieprzytomnego 0,5–2,0 mcg/kg/godz.)

Techniki znieczulenia miejscowego

Techniki znieczulenia miejscowego umożliwiają niezwykle skuteczne uśmierzanie zlokalizowanego bólu pooperacyjnego, który pojawia się przy ruchach, oddychaniu, zabiegach pielęgnacyjnych i rehabilitacji. W przypadku tego rodzaju bólu zastosowanie silnych analgetyków, np. opioidów, nawet w dużych dawkach nie daje takich możliwości, ale podkreślić należy, że zastosowanie technik znieczulenia przewodowego jako metody z wyboru zależy zarówno od ogólnego stanu chorego, jak i miejsca, rozległości urazu indukowanego zabiegiem oraz doświadczenia personelu lekarskiego i pielęgniarskiego w oddziale szpitalnym.
Przykładowo, ciągła analgezja zewnątrzoponowa jest coraz częściej stosowaną, bezpieczną i skuteczną u ponad 90% chorych techniką uśmierzania bólu w zakresie klatki piersiowej, narządów miednicy czy też kończyn, ale jej zastosowanie jest możliwe u chorych ustabilizowanych hemodynamicznie (np. z wyrównaną wolemią). U pacjenta z urazem w zakresie jamy brzusznej zaleca się założenie cewnika zewnątrzoponowego powyżej segmentu L1 (w przestrzeni Th12–L1) oraz wlew ciągły (5–1...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy