Leczenie bólu pooperacyjnego u chorych ortopedycznych

Ból pooperacyjny w ortopedii stanowi istotne wyzwanie dla polskich szpitali. Z badania ankietowego, jakie zostało przeprowadzone w roku 2015 w polskich szpitalach, wynika jednoznacznie, że jakość i skuteczność leczenia bólu jest nadal odległa od postępowania optymalnego [1, 2].
Ból jest nieuchronnym następstwem zabiegu operacyjnego, stąd też w leczeniu zabiegowym w ortopedii oprócz samej strategii operacji należy także skutecznie i bezpiecznie zaplanować prowadzenie analgezji. Warto pamiętać, że u pacjentów operowanych po urazach może pojawiać się także ból neuropatyczny. Jest to ból o parząco-piekącym charakterze występujący zazwyczaj po kilku dniach lub tygodniach po urazie. Jest on następstwem uszkodzenia struktur ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego w następstwie urazu, a postępowanie terapeutyczne jest inne niż w przypadku zespołów bólowych towarzyszących urazom struktur somatycznych lub trzewnych. Optymalną strategią postępowania przeciwbólowego jest jak najszybsze zastosowanie zindywidualizowanej (w zależności od natężenia, lokalizacji i rodzaju dolegliwości bólowych, a także w zależności od chorób współistniejących) analgezji [1–3]. 
Jednym z kluczowych elementów skutecznego uśmierzania bólu pooperacyjnego jest pomiar jego natężenia. Natężenie bólu powinno być systematycznie oceniane zarówno w spoczynku, jak i w warunkach dynamicznych (ruch, zmiana opatrunku, kaszel). W praktyce najbardziej polecaną u starszych dzieci i pacjentów dorosłych jest skala numeryczna (numerical rating scale – NRS), a każdorazowo wynik przeprowadzanego pomiaru powinien być odnotowywany w dokumentacji medycznej pacjenta. Co więcej, na tej podstawie powinno być dobierane i modyfikowane postępowanie przeciwbólowe.

Rodzaje bólu pooperacyjnego

W okresie pooperacyjnym mogą wystąpić dwa rodzaje bólu [2, 3]: 

• ból podstawowy (tło bólowe) obecny w spoczynku i podczas wykonywania przez chorego codziennych czynności, 
• ból przypadkowy, czasem popularnie zwany incydentalnym, który związany jest z określonymi procedurami diagnostycznymi lub terapeutycznymi (zmiany opatrunku, manipulacje w obszarze rany, zabiegi rehabilitacyjne) lub też pojawiający się podczas pielęgnacji chorego (np. zmiana ułożenia). 

Zarówno ból podstawowy, jak i przypadkowy mogą mieć charakter bólu uogólnionego lub zlokalizowanego, co także determinuje rodzaj postępowania przeciwbólowego stosowanego u chorego po zabiegu operacyjnym.
Postępowanie przeciwbólowe u pacjenta po zabiegu ortopedycznym powinno być dostosowane do natężenia aktualnie odczuwanego przez chorego bólu [4, 5]. Dla celów praktycznych należy przyjąć następujące przedziały bólu określone przy użyciu NRS lub skali wzrokowo-analogowej (visual analogue scale – VAS):

• ból o niewielkim nasileniu: 1–4 w skali NRS/VAS, 
• ból o umiarkowanym nasileniu: 5–6 w skali NRS/VAS, 
• silny ból: 7 i powyżej w skali NRS/VAS.

Tab. 1. Nieopioidowe leki przeciwbólowe stosowane w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego

Nieopioidowy lek przeciwbólowy	Dawka dobowa	Droga podania	Stosowane dawki
metamizol	5 g/dobę	doustnie lub dożylnie	doustnie 500–1000 mg co 4–6 godzin, dożylnie do 5 g na dobę
paracetamol	4 g/dobę	doustnie lub dożylnie	doustnie lub dożylnie 500–1000 mg co 4–6 godzin
ketoprofen	200 mg/dobę	dożylnie	50–100 mg w 30 min. wlewie i.v.
ketoprofen	200 mg/dobę	doustnie	50 mg co 6 godzin
deksketoprofen	150 mg/dobę	dożylnie	50 mg co 8 godzin
deksketoprofen	75 mg/dobę	doustnie	25 mg co 8 godzin
diklofenak	150 mg/dobę	doustnie	50 mg co 8 godzin
ibuprofen	1200–2400 mg/dobę	doustnie	400 mg co 6–8 godzin
naproksen	1000 mg	doustnie	500 mg co 12 godzin

Farmaceutyczne leczeniu bólu

W przypadku bólu o niewielkim nasileniu (1–4 w skali NRS lub VAS) należy zastosować jeden z nieopioidowych leków przeciwbólowych, tj. paracetamol, metamizol i/lub jeden z niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Najczęściej stosowane nieopioidowe leki przeciwbólowe, ich drogi podania oraz zalecane dawki przedstawiono w tabeli 1.
W przypadku bólu o umiarkowanym nasileniu (5–6 w skali NRS lub VAS) należy zastosować połączenie nieopioidowych leków przeciwbólowych, tj. paracetamolu, metamizolu i jednego z NLPZ ze słabym opioidem, jakim jest tramadol, który może być podawany dożylnie lub doustnie. W przypadku wystąpienia nudności i/lub wymiotów, jakie mogą pojawić się po podaniu tramadolu, nie należy stosować metoklopramidu ani ondansetronu, z uwagi na fakt, że leki te mogą ograniczać skuteczność przeciwbólową tramadolu [2, 3]. Leki przeciwbólowe stosowane w tej procedurze oraz zalecane dawki przedstawiono w tabeli 1 i 2.
Należy podkreślić, że obecnie skojarzona farmakoterapia z zastosowaniem NLPZ i paracetamolu jest jedną z podstawowych metod uśmierzania ostrego bólu, bowiem NLPZ indukują zarówno skuteczną analgezję [I poziom wiarygodności według medycyny opartej na faktach (evidence-based medicine – EBM)], jak i ich działanie przeciwzapalne pomaga zredukować miejscowy odczyn zapalny i obrzęk tkanek. Ponadto NLPZ redukują zapotrzebowanie na opioidy o ok. 25–30%, co istotnie wpływa na zmniejszenie częstości występowania objawów niepożądanych związanych z ich stosowaniem, tj. nudności i wymioty oraz senność, co umożliwia wcześniejsze uruchomienie i wypisanie pacjenta do domu [4–6].
Natomiast w przypadku pacjentów zgłaszających silny ból pooperacyjny (o natężeniu powyżej 7 wg NRS/VAS) optymalną drogą postępowania jest analgezja multimodalna złożona ze skojarzonej farmakoterapii oraz technik znieczulenia przewodowego (jeżeli można je zastosować). Podstawą farmakoterapii są silne opioidy podawane łącznie z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi i w razie wskazań z koanalgetykami, bowiem podawanie opioidów stanowi najbardziej skuteczną formę redukcji silnego bólu pooperacyjnego. Spośród silnych opioidów najczęściej stosowane w polskich szpitalach są morfina, fentanyl oraz oksykodon. Należy pamiętać, że leki te, niezwykle skuteczne w uśmierzaniu bólu o silnym natężeniu, nie są pozbawione działań ubocznych, takich jak: senność, dezorientacja, nudności, wymioty, zaparcia, retencja moczu, depresja oddechowa. Morfina może dodatkowo powodować uwalnianie histaminy i w efekcie prowadzić do hipotensji tętniczej. Z tego powodu powinna być bardzo ostrożnie stosowana u pacjentów z rozległymi zabiegami i urazami ciała połączonymi z masywną utratą krwi i hipotensją tętniczą. Alternatywnym opioidem w tej grupie chorych jest fentanyl. Jego dodatkową zaletą jest szybszy w porównaniu do morfiny początek działania. Ponadto ze względu na krótszy czas działania (30 minut) fentanyl jest także lekiem bardziej sterownym, natomiast w celu zapewnienia długotrwałej, stabilnej analgezji powinien być stosowany w ciągłym wlewie dożylnym. Oksykodon jest agonistą receptorów opioidowych mi (MOR) i kappa (KOR). Powinowactwo do tych ostatnich czyni ten lek szczególnie przydatny w uśmierzaniu bólu trzewnego, np. po urazach jamy brzusznej. Należy podkreślić, że optymalna strategia podawania silnych opioidów powinna zmierzać do osiągnięcia minimalnego, skutecznego stężenia analgetycznego (MSSA) opioidu w surowicy krwi i utrzymaniu tego stężenia za pomocą ciągłego dożylnego wlewu opioidu. Alternatywną metodą jest analgezja sterowana przez pacjenta (patient controlled analgesia – PCA) [2, 4–6].
Silne opioidy mogą być także stosowane w powtarzanych, frakcjonowanych dawkach. Przy tym sposobie podawania opioidów niezwykle istotne jest, aby odstępy czasowe między kolejnymi dawkami ustalane były w oparciu o okres półtrwania poszczególnych opioidów. Jeżeli więc stosuje się morfinę, powinna ona być podawana w odstępach czasowych co 3–4 godziny. Zapobiega to epizodom niekontrolowanego nasilenia bólu [7, 8]. 

Tab. 2. Opioidowe leki przeciwbólowe stosowane w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego

Opioid	Dawka dobowa	Droga podania	Stosowane dawki
tramadol	do 400 mg/dobę	doustnie	tabl. 50–100 mg co 4–6 godzin
tramadol	do 400 mg /dobę	dożylnie	dawki frakcjonowane: 50–100 mg co 4–6 godzin ciągły wlew dożylny: 0,1–0,25 mg/kg/godz.
morfina	skuteczna dawka analgetyczna powinna zostać dobrana drogą miareczkowania;  w praktyce nie istnieje maksymalna dawka morfiny	dożylnie	dawki frakcjonowane: 0,1–0,15 mg/kg m.c. jeżeli ból nie ustępuje – powtarzać ½ dawki podstawowej morfiny co 5 minut aż do uzyskania istotnej redukcji nasilenia bólu ciągły wlew dożylny: wielkość dawki obliczona według procedury miareczkowania (u pacjenta nieprzytomnego 0,01–0,04 mg/kg/godz.)
oksykodon	skuteczna dawka analgetyczna powinna zostać dobrana drogą miareczkowania;  w praktyce nie istnieje maksymalna dawka oksykodonu	dożylnie	dawki frakcjonowane: 0,05–0,15 mg/kg m.c. jeżeli ból nie ustępuje – powtarzać ½ dawki podstawowej oksykodonu co 5 minuty, aż do uzyskania istotnej redukcji nasilenia bólu  ciągły wlew dożylny: wielkość dawki obliczona według procedury miareczkowania (u pacjenta nieprzytomnego 0,01–0,04 mg/kg/godz.)
fentanyl	skuteczna dawka analgetyczna powinna zostać dobrana drogą miareczkowania;  w praktyce nie istnieje maksymalna dawka fentanylu	dożylnie	dawki frakcjonowane: 1–1,5 mcg/kg m.c. jeżeli ból nie ustępuje – powtarzać ½ dawki podstawowej fentanylu co 2 minuty, aż do uzyskania istotnej redukcji nasilenia bólu ciągły wlew dożylny: wielkość dawki obliczona według procedury miareczkowania (u pacjenta nieprzytomnego 0,5–2,5 mcg/kg/godz.)
remifentanyl	skuteczna dawka analgetyczna powinna zostać dobrana drogą miareczkowania;  w praktyce nie istnieje maksymalna dawka remifentanylu	dożylnie	dawki frakcjonowane: 0,4–0,8 mcg/kg i.v. jeżeli ból nie ustępuje – powtarzać ½ dawki podstawowej remifentanylu co 2 minuty, aż do uzyskania istotnej redukcji nasilenia bólu ciągły wlew dożylny: wielkość dawki obliczona według procedury miareczkowania (u pacjenta nieprzytomnego 0,5–2,0 mcg/kg/godz.)

Techniki znieczulenia miejscowego

Techniki znieczulenia miejscowego umożliwiają niezwykle skuteczne uśmierzanie zlokalizowanego bólu pooperacyjnego, który pojawia się przy ruchach, oddychaniu, zabiegach pielęgnacyjnych i rehabilitacji. W przypadku tego rodzaju bólu zastosowanie silnych analgetyków, np. opioidów, nawet w dużych dawkach nie daje takich możliwości, ale podkreślić należy, że zastosowanie technik znieczulenia przewodowego jako metody z wyboru zależy zarówno od ogólnego stanu chorego, jak i miejsca, rozległości urazu indukowanego zabiegiem oraz doświadczenia personelu lekarskiego i pielęgniarskiego w oddziale szpitalnym.
Przykładowo, ciągła analgezja zewnątrzoponowa jest coraz częściej stosowaną, bezpieczną i skuteczną u ponad 90% chorych techniką uśmierzania bólu w zakresie klatki piersiowej, narządów miednicy czy też kończyn, ale jej zastosowanie jest możliwe u chorych ustabilizowanych hemodynamicznie (np. z wyrównaną wolemią). U pacjenta z urazem w zakresie jamy brzusznej zaleca się założenie cewnika zewnątrzoponowego powyżej segmentu L1 (w przestrzeni Th12–L1) oraz wlew ciągły (5–1...