Leczenie ostrego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych
w świetle Rekomendacji postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego

Rozpoznanie OZGM opiera się na objawach zgłaszanych przez chorego, takich jak: ból, uczucie drapania z towarzyszącymi często gorączką, katarem, kaszlem, chrypką, bólem brzucha lub nudnościami, w zestawieniu z dokładnym badaniem lekarskim. Niestety dokładnie zebrany wywiad i przeprowadzone skrupulatnie badanie lekarskie nie pozwalają na jednoznaczne postawienie diagnozy co do etiologii zapalenia, ale mogą ułatwić decyzję w przyjęciu odpowiedniej taktyki leczenia. 

Ostre wirusowe zapalenie gardła i migdałków 

Zapalenie wirusowe cechuje się bólem gardła zazwyczaj o mniejszym nasileniu aniżeli w etiologii bakteryjnej, z towarzyszącymi: kaszlem, katarem, chrypką, bólem mięśni i stawów, biegunką oraz stanami podgorączkowymi lub gorączką. W badaniu przedmiotowym uwagę zwracają obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej gardła, wydzielina śluzowa w przewodach nosowych, pęcherzyki lub owrzodzenia w obrębie błony śluzowej, towarzyszące zapalenie spojówek oraz migdałki podniebienne niepokryte nalotem włóknikowym (za wyjątkiem mononukleozy oraz infekcji adenowirusowej) [1].
Większość przypadków OZGM ustępuje samoistnie, wymagając jedynie leczenia objawów stanu zapalnego (leczenie objawowe). Zwalczanie bólu i gorączki nie powinno budzić praktycznych zastrzeżeń, zważywszy na fakt, że z reguły towarzyszy im szereg innych dolegliwości. 
Paracetamol jest powszechnie znanym lekiem przeciwgorączkowym oraz przeciwbólowym, mającym przeciwgorączkowe działanie na tzw. termostat podwzgórzowy, a faktycznie komórki ośrodka termoregulacji. Lek ten cechuje się wysoką biodostępnością doustną (ok. 80%), wyższą aniżeli doodbytniczą (ok. 60%) oraz znaczną rozpiętością pomiędzy dawką terapeutyczną a toksyczną. Skuteczne leczenie paracetamolem wymaga regularnego podawania leku co cztery godziny, a nie tylko w sposób doraźny i nie powinno być dłuższe niż trzy dni bez konkretnego uzasadnienia. Dawkowanie paracetamolu przedstawia tab. 1. 

Tab. 1. Dawkowanie paracetamolu

	Dorośli i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg	Dzieci o masie ciała poniżej 40 kg
Doustnie	750–1000 mg co 4–6 godz., nie przekraczając dawki dobowej 4 g	10–15 mg/kg co 4 godz.
Doodbytniczo	1500 mg co 4–6 godz.	15 mg/kg co 4 godz.

Kolejnym skutecznym lekiem o działaniu przeciwbólowym oraz przeciwgorączkowym, ale również o działaniu przeciwzapalnym, jest ibuprofen, należący do grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Przeciwgorączkowe działanie ibuprofenu jest również ośrodkowe, natomiast działa on na inną komponentę cyklooksygenazy podwzgórzowej i wzgórzowej niż paracetamol [1]. Lek bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego do krwi i penetruje do tkanek, w szczególności zmienionych zapalnie. Ostrożności natomiast wymaga potencjalne działanie gastrotoksyczne oraz prozakrzepowe. Leczenie ibuprofenem również wymaga stałych odstępów czasowych i nie powinno przekraczać 3 dni bez uzasadnionej przyczyny. Dawkowanie leku przedstawia tab. 2. 

 

Tab. 2. Dawkowanie ibuprofenu

	Dorośli i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg	Dzieci o masie ciała poniżej 40 kg
Doustnie	200–400 mg co 4–6 godz.	5–10 mg/kg co 6–8 godz.
Doodbytniczo		5–10 mg/kg co 6–8 godz.

 

Rekomendacje przewidują stosowanie ibuprofenu jako leku pierwszego wyboru. Dopuszczalna jest kombinacja ibuprfoenu z paracetamolem w przypadku bardzo nasilonego bólu, a wyjątkowo dodanie leku z drugiego szczebla drabiny analgetycznej. Rekomendacje przewidują także metody fizycznego oziębiania organizmu w postaci użycia chłodnych okładów pod warunkiem podania wcześniej leku przeciwgorączkowego. 
W leczeniu kaszlu towarzyszącego zakażeniom górnych dróg nie zaleca się leków przeciwkaszlowych działających ośrodkowo i obwodowo. Udokumentowaną skuteczność mają natomiast bromek ipratropium, antyhistaminiki I generacji oraz pseudoefedyna [1]. 

Tab. 3. Skala punktowa oceny prawdopodobieństwa zakażenia S. pyogenes wg Centora/McIsaaca [4, 5]

Parametr	Liczba punktów
Gorączka > 38°C Brak kaszlu Powiększone węzły chłonne szyjne przednie Nalot włóknikowy i obrzęk migdałków Wiek 3–14 lat Wiek 15–44 lat Wiek > 45 lat	1 1 1 1 1 0 −1

 

Ostre bakteryjne zapalenie gardła i migdałków podniebiennych 

Za bakteryjnym OZGM przemawiają nagły i ostry początek choroby, silny ból gardła z towarzyszącymi trudnościami w połykaniu, gorączka (> 38°C), a także niekiedy nudności, wymioty i ból brzucha. W badaniu przedmiotowym zwracają uwagę: żywoczerwona błona śluzowa gardła i obrzęk migdałków, żywoczerwony i obrzęknięty języczek podniebienny, wybroczyny na błonie śluzowej podniebienia, naloty włóknikowe w kryptach migdałków, język obłożony, a następnie „malinowy”, powiększone i bolesne węzły chłonne podżuchwowe, a także płoniczopodobna osutka skórna. W celu oceny prawdopodobnej etiologii paciorkowcowej OZGM opracowano trzy skale, spośród których zastosowanie zarówno u dzieci, jak i dorosłych znalazła skala Centora/McIsaaca.
Suma punktów wskazuje lekarzowi ewentualną konieczność zastosowania antybiotykoterapii oraz diagnostyki mikrobiologicznej. 0–1 pkt – nie wymaga działań; 2–3 pkt – wskazane badanie bakteriologiczne (wymaz lub szybki test); 4 pkt – antybiotykoterapia z ewentualną równoległą diagnostyką, w przypadku ujemnego wyniku wskazane odstawienie antybiotyku. 
Złotym standardem diagnostyki mikrobiologicznej paciorkowcowego OZGM pozostaje nadal posiew wymazu z gardła. Posiew pozwala na wykonanie antybiogramu. Jest on konieczny w stosunku do makrolidów, ponieważ oporność paciorkowca ropotwórczego na beta-laktamy nie zdarza się. Szczególnie może to być ważne u chorych na alergie. Ponadto istnieje konieczność wykonania antybiogramu w przypadku stwierdzenia w wywiadzie nadwrażliwości na cefalosporyny lub reakcję nadwrażliwości typu I na jakikolwiek antybiotyk beta-laktamowy. Zastosowanie w d...