Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA , Otwarty dostęp

27 czerwca 2019

NR 3 (Czerwiec 2019)

Migrena – objawy i sposób postępowania z pacjentem

314

Migrena jest przewlekłą chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN), charakteryzującą się nawracającymi atakami bólów głowy, którym towarzyszą swoiste objawy, głównie takie jak niechęć do jedzenia, mdłości/wymioty i nadwrażliwość sensoryczna na światło, dźwięk, zapach. U ok. 1/3 chorych przed pojawieniem się bólu głowy występują objawy aury migrenowej. Na migrenę cierpi ok. 10–12% dorosłej populacji w krajach Europy oraz Ameryki Północnej. Decydująco wpływa ona na jakość życia pacjentów. W badaniach populacyjnych społeczeństw świata zachodniego wykazano, że migrena obejmuje ok. 6% populacji męskiej i 18% żeńskiej, stanowiąc – przy uwzględnieniu nierównej i nieproporcjonalnej zgłaszalności do lekarza – głównie problem kobiet. Początek choroby u większości (75%) pacjentów przypada na 18.–35. r.ż. W leczeniu doraźnym napadów migreny stosowane są – w atakach o umiarkowanych nasileniu – głównie niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w silnych bólach – tryptany. W leczeniu profilaktycznym stosuje się głównie beta-blokery, leki przeciwpadaczkowe, a z nowszych opcji terapeutycznych – przeciwciała monoklonalne oddziałujące na receptor dla peptydu zależnego od genu dla kalcytoniny (calcitonin gene-related peptide – CGRP) i samą cząsteczkę.

Cechy kliniczne napadu migreny


Obraz kliniczny migreny charakteryzuje się spontanicznym, nawracającym bólem głowy, pojawiającym się napadowo i trwającym 4–72 godziny u osób dorosłych. Typowymi cechami napadu są bóle jednostronne o pulsującym charakterze, średnim lub znacznym nasileniu, pogarszające się pod wpływem zwykłej aktywności fizycznej, z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami, wrażliwością na światło, hałas i zapachy. W związku z obecnością u niektórych chorych ogniskowych objawów neurologicznych poprzedzających napad bólu głowy i trwających do 60 minut (a czasami towarzyszących napadowi), migrenę podzielono na dwie odmiany – migrenę bez aury oraz migrenę z aurą. Tę ostatnią notuje się znacznie częściej. Odsetek jej występowania określany jest na 75% wśród wszystkich chorych na migrenę [1]. 

Migrenę bez aury należy rozpoznać, gdy stwierdza się u chorego wystąpienie przynajmniej 5 napadów spełniających kryteria diagnostyczne opracowane przez Komitet Klasyfikacyjny Bólów Głowy (International Headache Society – IHS) [2]:

  • napad trwa 4–72 godziny (wyjątkiem są dzieci poniżej 15. r.ż., u których napad może trwać do 2 godzin), 
  • napad jest związany z co najmniej dwoma objawami z poniższych:
    – połowiczy ból głowy,
    – pulsujący charakter bólu, 
    – nasilenie bólu umiarkowane lub znaczne, upośledzające codzienną aktywność,
    – pogarszanie stanu chorego przez zwykłą aktywność fizyczną,
  • w czasie napadu występują:
    – nudności i/lub wymioty,
    – fotofobia i fonofobia. 

Migrenę z aurą należy rozpoznać, gdy stwierdza się u chorego wystąpienie przynajmniej 2 napadów o wspomnianej symptomatologii, poprzedzonych swoistymi objawami aktywności OUN. Atak rozpoczyna się jednym lub więcej odwracalnymi objawami neurologicznymi, które narastają powoli w ciągu kilku minut (5–20) i trwają do 1 godziny, po nich następuje najczęściej krótkotrwała, nie dłużej niż 60 minut trwająca przerwa bezobjawowa i ból głowy z nudnościami, wymiotami, wrażliwością na światło i hałas. Najczęstszą postacią aury jest jej postać typowa, w której dochodzi do zaburzeń wzrokowych i/lub jednostronnych zaburzeń czucia, 
 i/lub niedowładu połowiczego, zaburzeń mowy. Migrena z aurą typową w postaci mroczka migocącego, czyli błyszczącej, drgającej i rozszerzającej się plamy w środku pola widzenia, zygzaków, błysków, ubytków w polu widzenia, jest migreną z aurą wzrokową. Rzadką postacią migreny z aurą jest rodzinna migrena połowiczoporaźna. Podstawą rozpoznania tej postaci migreny jest pojawienie się w przebiegu aury niedowładu połowiczego i występowanie podobnych napadów przynajmniej u jednej osoby spokrewnionej w pierwszym lub drugim stopniu z chorym. Migrena z aurą, w której objawy ogniskowe związane są z pniowymi i/lub móżdżkowymi zaburzeniami czynności (dyzartria, zawroty głowy, szum w uszach, upośledzenie słuchu, podwójne widzenie, ataksja, obustronne parestezje, obustronny niedowład, ilościowe zaburzenia świadomości), jest określana jako migrena typu podstawnego [3]. Właściwy napad migreny zarówno z aurą, jak i bez aury może być poprzedzony objawami prodromalnymi (zapowiadającymi), które występują na kilka godzin do 2 dni przed napadem. Są to nietypowe dolegliwości, takie jak zaburzenia łaknienia, zwiększone pragnienie, apatia, obniżenie nastroju (lub pobudzenie), nadmierne ziewanie itp. [4]. 
 

U większości dorosłych chorych napady występują spontanicznie. Mogą być także prowokowane przez czynniki zewnętrzne: zmiany pogody (wiatry górskie – halny, fen, zmiana frontu atmosferycznego), nieprawidłowy reżim snu (zbyt krótki lub zbyt długi sen), niektóre produkty spożywcze (np. czekolada, wysokogatunkowe sery, czerwone wino, pomidory, produkty białkowe, niektóre owoce cytrusowe, orzechy i inne) oraz niektóre leki, m.in. doustne środki antykoncepcyjne, nitraty, pochodne rezerpiny, alkohol. Prowokacja napadów migrenowych jest zmienna i mało powtarzalna, szczególnie u osób dorosłych, bardziej typowa jest dla dzieci [5]. Szczególną uwagę należy zwrócić na wyodrębnioną w ostatnich latach migrenę transformowaną (przewlekłą). Dotyczy ona co najmniej 20% wszystkich przypadków choroby, w których po wielu latach trwania typowych napadów dochodzi do jej ewolucji w codzienne bóle głowy. Najczęściej dzieje się tak wskutek nadużywania leków przeciwbólowych, ergotaminy lub tryptanów – w tych przypadkach migrenę transformowaną identyfikuje się z polekowym bólem głowy „z odbicia”. Transformacja migreny w codzienny ból głowy może zachodzić także w wyniku dołączenia do migreny innych procesów, np. klimakterium, nadciśnienia tętniczego, depresji lub urazu czaszki [6]. W migrenie transformowanej występuje codzienny ból głowy, a cechy migrenowe ulegają zatarciu. Jeżeli u chorego z rozpoznaną migreną występują codzienne lub prawie codzienne bóle głowy, a nie można zidentyfikować przyczyny przewlekania się bólu, to w takim przypadku należy rozpoznać powikłanie migreny, jakim jest migrena przewlekła. Ból głowy w migrenie przewlekłej – zajmujący 15 lub więcej dni w miesiącu – może mieć cechy migrenowe, ale większość z nich cechy te zatraca [3].
 

Przebieg migreny


Migrena jest dla większości pacjentów chorobą całego życia, a jej całkowite wyleczenie jest niemożliwe. Przypadki migreny dziecięcej i młodzieńczej mogą ustąpić wraz z dorastaniem, chociaż przebieg migreny jest zmienny, z okresami poprawy, remisji i pogorszeniami. W większości przypadków częstość napadów migreny bez aury zmniejsza się w pierwszych dwóch trymestrach ciąży, natomiast w I trymestrze narasta względnie i paradoksalnie liczba izolowanych ataków aury migrenowej. W okresie przekwitania u części pacjentek migrena może ustąpić, ale u nielicznych chorych w tym okresie siła ataków może ulec znacznemu nasileniu. Opanowanie napadów, czyli znaczne zmniejszenie ich częstości i nasilenia, umożliwiające prowadzenie względnie znormalizowanego trybu życia udaje się u znacznej części chorych przy cierpliwym i właściwym leczeniu [8].


Postępowanie z chorym na migrenę


Rozpoznania migreny można dokonać na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego wykluczającego odchylenia od stanu prawidłowego. Wywiad od chorego powinien być zebrany w sposób dokładny i uwzględniający punkty wymienione wyżej. Badanie przedmiotowe chorego z podejrzeniem migreny obejmuje badanie ogólne, włącznie z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi oraz pełne badanie neurologiczne z oceną dna oka [3]. Migrena jest chorobą przewlekłą i jak w każdym przypadku choroby przewlekłej – wykonuje się podstawowe badania laboratoryjne. Badanie elektroencefalograficzne (EEG) nie ma istotnego znaczenia dla rozpoznania migreny. Wykonanie badań neuroobrazowych nie jest konieczne w przypadkach typowych, a zalecając badanie rezonansu magnetycznego (RM) u pacjenta z migreną, należy pamiętać, że niemalże u co trzeciego chorego można stwierdzić w istocie białej pojedyncze hiperintensywne ogniska, których natura nie jest jasna [5]. 

Rozpoznanie migreny powinno być dokonane ostatecznie przez specjalistę neurologa, natomiast leczeniem chorego z migreną może zajmować się skutecznie lekarz rodzinny, przy zasięganiu – w przypadku wątpliwości (np. nietypowość zmieniającego się obrazu klinicznego) – opinii specjalisty.


Postępowanie terapeutyczne z chorym na migrenę


Postępowanie terapeutyczne z chorym na migrenę obejmuje:

  • edukację pacjenta – zaopatrzenie go w wiedzę na temat unikania potencjalnych czynników mogących prowokować napady, 
  • wyjaśnienie pacjentowi istoty choroby, uspokojenie, że nie prowadzi ona do ciężkich następstw oraz dokładne omówienie diagnostyki i leczenia,
  • doraźne zwalczanie napadów, 
  • leczenie profilaktyczne,
  • weryfikację leczenia i/lub rozpoznania przy więcej niż 8 napadach (ale nie dni migrenowych) w miesiącu [9].

Wybór sposobu leczenia doraźnego napadów [3] zależy od ich nasilenia, zindywidualizowanych przeciwwskazań do poszczególnych leków oraz względów ekonomicznych, np. wysokiego kosztu leków tryptanowych. Najskuteczniejsze we wszystkich typach napadów jest stosowanie tryptanów. Leki tryptanowe to agoniści naczyniowych i neuralnych receptorów dla serotoniny. W Polsce dostępne są następujące tryptany: sumatryptan, zolmitryptan, rizatryptan, eletryptan, almotryptan.

Należy pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania tych leków, do których należą:
choroba wieńcowa (łącznie z jej czynnikami ryzyka),
nieleczone lub leczone nieskutecznie nadciśnienie tętnicze,
obecne i przeszłe choroby naczyń OUN, okres aury.
 

Tab. 1. Zalecane leki pierwszego rzutu z dawkami do przerwania napadu migreny

Lek  Dawka jednorazowa (mg)  Klasa zaleceń
paracetamol 1000 A
kwas acetylosalicylowy 1000 A
naproksen 1000 A
diklofenak 50–100 A
ibuprofen 400–800 A
tryptany    
sumatryptan  doustnie, 
doodbytniczo, donosowo, 
podskórnie
50–100
25
20
6
A
zolmitryptan A
rizatryptan 10  A
eletryptan 40–80 A
almotryptan 12,5 A

 

W napadach o lekkim nasileniu mogą być skuteczne:

  • proste środki przeciwbólowe: paracetamol, kwas acetylosalicylowy, acetylosalicylan lizyny, naproksen, ibuprofen, diklofenak, nabumeton, kwas tolfanemowy, meloksykam, rofekoksyb – doustnie lub w czopkach. Istotą oddziaływania jest stosowanie leku natychmiast po rozpoczęciu się napadu i pobieranie go we właściwej dawce.

W napadach o umiarkowanym nasileniu mogą być skuteczne [3]: 

  • proste środki przeciwbólowe (szczególnie lizynian kwasu acetylosalicylowego) i lek przeciwwymiotny (metoklopramid, tietylopernazyna, p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy