Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA , Otwarty dostęp

27 czerwca 2019

NR 3 (Czerwiec 2019)

Migrena – objawy i sposób postępowania z pacjentem

0 103

Migrena jest przewlekłą chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN), charakteryzującą się nawracającymi atakami bólów głowy, którym towarzyszą swoiste objawy, głównie takie jak niechęć do jedzenia, mdłości/wymioty i nadwrażliwość sensoryczna na światło, dźwięk, zapach. U ok. 1/3 chorych przed pojawieniem się bólu głowy występują objawy aury migrenowej. Na migrenę cierpi ok. 10–12% dorosłej populacji w krajach Europy oraz Ameryki Północnej. Decydująco wpływa ona na jakość życia pacjentów. W badaniach populacyjnych społeczeństw świata zachodniego wykazano, że migrena obejmuje ok. 6% populacji męskiej i 18% żeńskiej, stanowiąc – przy uwzględnieniu nierównej i nieproporcjonalnej zgłaszalności do lekarza – głównie problem kobiet. Początek choroby u większości (75%) pacjentów przypada na 18.–35. r.ż. W leczeniu doraźnym napadów migreny stosowane są – w atakach o umiarkowanych nasileniu – głównie niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w silnych bólach – tryptany. W leczeniu profilaktycznym stosuje się głównie beta-blokery, leki przeciwpadaczkowe, a z nowszych opcji terapeutycznych – przeciwciała monoklonalne oddziałujące na receptor dla peptydu zależnego od genu dla kalcytoniny (calcitonin gene-related peptide – CGRP) i samą cząsteczkę.

Cechy kliniczne napadu migreny


Obraz kliniczny migreny charakteryzuje się spontanicznym, nawracającym bólem głowy, pojawiającym się napadowo i trwającym 4–72 godziny u osób dorosłych. Typowymi cechami napadu są bóle jednostronne o pulsującym charakterze, średnim lub znacznym nasileniu, pogarszające się pod wpływem zwykłej aktywności fizycznej, z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami, wrażliwością na światło, hałas i zapachy. W związku z obecnością u niektórych chorych ogniskowych objawów neurologicznych poprzedzających napad bólu głowy i trwających do 60 minut (a czasami towarzyszących napadowi), migrenę podzielono na dwie odmiany – migrenę bez aury oraz migrenę z aurą. Tę ostatnią notuje się znacznie częściej. Odsetek jej występowania określany jest na 75% wśród wszystkich chorych na migrenę [1]. 

Migrenę bez aury należy rozpoznać, gdy stwierdza się u chorego wystąpienie przynajmniej 5 napadów spełniających kryteria diagnostyczne opracowane przez Komitet Klasyfikacyjny Bólów Głowy (International Headache Society – IHS) [2]:

  • napad trwa 4–72 godziny (wyjątkiem są dzieci poniżej 15. r.ż., u których napad może trwać do 2 godzin), 
  • napad jest związany z co najmniej dwoma objawami z poniższych:
    – połowiczy ból głowy,
    – pulsujący charakter bólu, 
    – nasilenie bólu umiarkowane lub znaczne, upośledzające codzienną aktywność,
    – pogarszanie stanu chorego przez zwykłą aktywność fizyczną,
  • w czasie napadu występują:
    – nudności i/lub wymioty,
    – fotofobia i fonofobia. 

Migrenę z aurą należy rozpoznać, gdy stwierdza się u chorego wystąpienie przynajmniej 2 napadów o wspomnianej symptomatologii, poprzedzonych swoistymi objawami aktywności OUN. Atak rozpoczyna się jednym lub więcej odwracalnymi objawami neurologicznymi, które narastają powoli w ciągu kilku minut (5–20) i trwają do 1 godziny, po nich następuje najczęściej krótkotrwała, nie dłużej niż 60 minut trwająca przerwa bezobjawowa i ból głowy z nudnościami, wymiotami, wrażliwością na światło i hałas. Najczęstszą postacią aury jest jej postać typowa, w której dochodzi do zaburzeń wzrokowych i/lub jednostronnych zaburzeń czucia, 
 i/lub niedowładu połowiczego, zaburzeń mowy. Migrena z aurą typową w postaci mroczka migocącego, czyli błyszczącej, drgającej i rozszerzającej się plamy w środku pola widzenia, zygzaków, błysków, ubytków w polu widzenia, jest migreną z aurą wzrokową. Rzadką postacią migreny z aurą jest rodzinna migrena połowiczoporaźna. Podstawą rozpoznania tej postaci migreny jest pojawienie się w przebiegu aury niedowładu połowiczego i występowanie podobnych napadów przynajmniej u jednej osoby spokrewnionej w pierwszym lub drugim stopniu z chorym. Migrena z aurą, w której objawy ogniskowe związane są z pniowymi i/lub móżdżkowymi zaburzeniami czynności (dyzartria, zawroty głowy, szum w uszach, upośledzenie słuchu, podwójne widzenie, ataksja, obustronne parestezje, obustronny niedowład, ilościowe zaburzenia świadomości), jest określana jako migrena typu podstawnego [3]. Właściwy napad migreny zarówno z aurą, jak i bez aury może być poprzedzony objawami prodromalnymi (zapowiadającymi), które występują na kilka godzin do 2 dni przed napadem. Są to nietypowe dolegliwości, takie jak zaburzenia łaknienia, zwiększone pragnienie, apatia, obniżenie nastroju (lub pobudzenie), nadmierne ziewanie itp. [4]. 
 

U większości dorosłych chorych napady występują spontanicznie. Mogą być także prowokowane przez czynniki zewnętrzne: zmiany pogody (wiatry górskie – halny, fen, zmiana frontu atmosferycznego), nieprawidłowy reżim snu (zbyt krótki lub zbyt długi sen), niektóre produkty spożywcze (np. czekolada, wysokogatunkowe sery, czerwone wino, pomidory, produkty białkowe, niektóre owoce cytrusowe, orzechy i inne) oraz niektóre leki, m.in. doustne środki antykoncepcyjne, nitraty, pochodne rezerpiny, alkohol. Prowokacja napadów migrenowych jest zmienna i mało powtarzalna, szczególnie u osób dorosłych, bardziej typowa jest dla dzieci [5]. Szczególną uwagę należy zwrócić na wyodrębnioną w ostatnich latach migrenę transformowaną (przewlekłą). Dotyczy ona co najmniej 20% wszystkich przypadków choroby, w których po wielu latach trwania typowych napadów dochodzi do jej ewolucji w codzienne bóle głowy. Najczęściej dzieje się tak wskutek nadużywania leków przeciwbólowych, ergotaminy lub tryptanów – w tych przypadkach migrenę transformowaną identyfikuje się z polekowym bólem głowy „z odbicia”. Transformacja migreny w codzienny ból głowy może zachodzić także w wyniku dołączenia do migreny innych procesów, np. klimakterium, nadciśnienia tętniczego, depresji lub urazu czaszki [6]. W migrenie transformowanej występuje codzienny ból głowy, a cechy migrenowe ulegają zatarciu. Jeżeli u chorego z rozpoznaną migreną występują codzienne lub prawie codzienne bóle głowy, a nie można zidentyfikować przyczyny przewlekania się bólu, to w takim przypadku należy rozpoznać powikłanie migreny, jakim jest migrena przewlekła. Ból głowy w migrenie przewlekłej – zajmujący 15 lub więcej dni w miesiącu – może mieć cechy migrenowe, ale większość z nich cechy te zatraca [3].
 

Przebieg migreny


Migrena jest dla większości pacjentów chorobą całego życia, a jej całkowite wyleczenie jest niemożliwe. Przypadki migreny dziecięcej i młodzieńczej mogą ustąpić wraz z dorastaniem, chociaż przebieg migreny jest zmienny, z okresami poprawy, remisji i pogorszeniami. W większości przypadków częstość napadów migreny bez aury zmniejsza się w pierwszych dwóch trymestrach ciąży, natomiast w I trymestrze narasta względnie i paradoksalnie liczba izolowanych ataków aury migrenowej. W okresie przekwitania u części pacjentek migrena może ustąpić, ale u nielicznych chorych w tym okresie siła ataków może ulec znacznemu nasileniu. Opanowanie napadów, czyli znaczne zmniejszenie ich częstości i nasilenia, umożliwiające prowadzenie względnie znormalizowanego trybu życia udaje się u znacznej części chorych przy cierpliwym i właściwym leczeniu [8].


Postępowanie z chorym na migrenę


Rozpoznania migreny można dokonać na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego wykluczającego odchylenia od stanu prawidłowego. Wywiad od chorego powinien być zebrany w sposób dokładny i uwzględniający punkty wymienione wyżej. Badanie przedmiotowe chorego z podejrzeniem migreny obejmuje badanie ogólne, włącznie z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi oraz pełne badanie neurologiczne z oceną dna oka [3]. Migrena jest chorobą przewlekłą i jak w każdym przypadku choroby przewlekłej – wykonuje się podstawowe badania laboratoryjne. Badanie elektroencefalograficzne (EEG) nie ma istotnego znaczenia dla rozpoznania migreny. Wykonanie badań neuroobrazowych nie jest konieczne w przypadkach typowych, a zalecając badanie rezonansu magnetycznego (RM) u pacjenta z migreną, należy pamiętać, że niemalże u co trzeciego chorego można stwierdzić w istocie białej pojedyncze hiperintensywne ogniska, których natura nie jest jasna [5]. 

Rozpoznanie migreny powinno być dokonane ostatecznie przez specjalistę neurologa, natomiast leczeniem chorego z migreną może zajmować się skutecznie lekarz rodzinny, przy zasięganiu – w przypadku wątpliwości (np. nietypowość zmieniającego się obrazu klinicznego) – opinii specjalisty.


Postępowanie terapeutyczne z chorym na migrenę


Postępowanie terapeutyczne z chorym na migrenę obejmuje:

  • edukację pacjenta – zaopatrzenie go w wiedzę na temat unikania potencjalnych czynników mogących prowokować napady, 
  • wyjaśnienie pacjentowi istoty choroby, uspokojenie, że nie prowadzi ona do ciężkich następstw oraz dokładne omówienie diagnostyki i leczenia,
  • doraźne zwalczanie napadów, 
  • leczenie profilaktyczne,
  • weryfikację leczenia i/lub rozpoznania przy więcej niż 8 napadach (ale nie dni migrenowych) w miesiącu [9].

Wybór sposobu leczenia doraźnego napadów [3] zależy od ich nasilenia, zindywidualizowanych przeciwwskazań do poszczególnych leków oraz względów ekonomicznych, np. wysokiego kosztu leków tryptanowych. Najskuteczniejsze we wszystkich typach napadów jest stosowanie tryptanów. Leki tryptanowe to agoniści naczyniowych i neuralnych receptorów dla serotoniny. W Polsce dostępne są następujące tryptany: sumatryptan, zolmitryptan, rizatryptan, eletryptan, almotryptan.

Należy pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania tych leków, do których należą:
choroba wieńcowa (łącznie z jej czynnikami ryzyka),
nieleczone lub leczone nieskutecznie nadciśnienie tętnicze,
obecne i przeszłe choroby naczyń OUN, okres aury.
 

Tab. 1. Zalecane leki pierwszego rzutu z dawkami do przerwania napadu migreny

Lek  Dawka jednorazowa (mg)  Klasa zaleceń
paracetamol 1000 A
kwas acetylosalicylowy 1000 A
naproksen 1000 A
diklofenak 50–100 A
ibuprofen 400–800 A
tryptany    
sumatryptan  doustnie, 
doodbytniczo, donosowo, 
podskórnie
50–100
25
20
6
A
zolmitryptan A
rizatryptan 10  A
eletryptan 40–80 A
almotryptan 12,5 A

 

W napadach o lekkim nasileniu mogą być skuteczne:

  • proste środki przeciwbólowe: paracetamol, kwas acetylosalicylowy, acetylosalicylan lizyny, naproksen, ibuprofen, diklofenak, nabumeton, kwas tolfanemowy, meloksykam, rofekoksyb – doustnie lub w czopkach. Istotą oddziaływania jest stosowanie leku natychmiast po rozpoczęciu się napadu i pobieranie go we właściwej dawce.

W napadach o umiarkowanym nasileniu mogą być skuteczne [3]: 

  • proste środki przeciwbólowe (szczególnie lizynian kwasu acetylosalicylowego) i lek przeciwwymiotny (metoklopramid, tietylopernazyna, prochloropernazyna, domperydon), który zwalcza nie tylko mdłości i wymioty, lecz wspomaga także działanie przeciwbólowe, 
  • podskórne iniekcje (0,25 mg) ergotaminy,
  • podawanie dwuhydroergotaminy w sprayu donosowym, 
  • nienarkotyczne środki przeciwbólowe (metamizol) w iniekcjach, 
  • leki steroidowe.

 

Takie leczenie jest wskazane szczególnie u pacjentów mających przeciwwskazania do stosowania leków tryptanowych. Należy zaznaczyć, że preparaty te odznaczają się niższą niż tryptany skutecznością zwalczania zarówno elementów bólowych, jak i wegetatywnych ataku 
migreny. 

Leczenie profilaktyczne jest wdrażane, gdy napady migreny istotne ograniczają codzienne funkcjonowanie, a doraźne leczenie napadów jest nieskuteczne lub przeciwwskazane (głównie tryptany) lub nadużywane (głównie preparaty ergotaminy, NLPZ, tryptany) oraz gdy nieakceptowane są działania niepożądane leków stosowanych w napadach [3]. Uważa się, że powyżej 6 dni z migrenowym bólem głowy w miesiącu (2–3 napady w tym czasie) lub powyżej 4 dni migrenowych z wyraźnym wpływem na życie codzienne i zawodowe lub co najmniej 3 dni migrenowe w miesiącu, które wymagają pozostania w dłuższej pozycji leżącej – zasługują na rozważenie wdrożenia leczenia profilaktycznego. Leczenie zapobiegawcze stosowane jest również w przypadkach długotrwałych, kłopotliwych incydentów aurycznych – wzrokowych, czuciowych, dysfatycznych, a także w szczególnych sytuacjach zawodowych, np. w zawodach wymagających ciągłej, precyzyjnej uwagi, z koniecznością utrzymywania jak najmniejszej liczby napadów (w lotnictwie, marynarce wojennej, transpor-
cie morskim, zawodowej służbie wojskowej, zawodach związanych z kierowaniem pojazdami, policji bezpośrednio interweniującej, a także modelingu). Uważa się, że ponad ¼ pacjentów z migreną powinno zalecić się profilaktykę farmakologiczną [9]. Ocenę skuteczności terapii – właściwym (rekomendowanym) preparatem, we właściwej dawce – przeprowadza się po 4–6 tygodniach, aby mogła być oceniona jej wartość kliniczna. Lek jest uważany za skuteczny profilaktycznie, jeżeli w czasie 3 miesięcy zmniejszy miesięczną częstość napadów ≥ 50%; kontynuacja leczenia powinna być przez prowadzona przez 3–6 miesięcy [9].

Nowością ostatnich lat w leczeniu profilaktycznym migreny jest lek galenowy – lepiężnik, który uzyskał poziom rekomendacji A, szczególnie przydatny w przypadku przeciwwskazań do leczenia profilaktycznego, np. w okresie ciąży. 
 

Tab. 2. Leki pierwszego wyboru zalecane w leczeniu profilaktycznym migreny

Lek  Dawka dobowa (mg)  Klasa zaleceń

beta-blokery 

metoprolol

50–200 A
propranolol 50–200 A
leki przeciwpadaczkowe*
kwas walproinowy 500–1500 A
topiramat 25–200 A

*należy zwrócić szczególną uwagę na kobiety w wieku rozrodczym (potencjalna teratogenność kwasu walproinowego)

 

Tab. 3. Leki drugiego wyboru zalecane w leczeniu profilaktycznym migreny

Lek  Dawka dzienna (mg) Klasa zaleceń
amitryptylina 50–150 B
wenlafaksyna 150 B
atenolol 100 B
nadolol 40–80 B

 

Najnowszą opcją terapeutyczną jest lek będący ludzkim przeciwciałem monoklonalnym przeciwko receptorowi peptydu zależnego od genu dla kalcytoniny (CGRP) – erenumab, o wysokim profilu bezpieczeństwa i skuteczności, ze zmniejszeniem liczby dni migrenowych u pacjentów z migreną epizodyczną średnio o 3–4 dni przy dawce 70 mg [10]. 


Podsumowanie


Właściwe prowadzona terapia profilaktyczna migreny w istotny sposób wpływa na jakość życia pacjenta. Migrena jest główną przyczyną niepełnosprawności osób poniżej 50. r.ż., jest istotnym czynnikiem skracającym dalszą przeżywalność osób względnie młodych, wpływającym negatywnie na jakość życia w stopniu większym niż cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze [11]. Wiele zmienić może prawidłowo prowadzona terapia profilaktyczna. Właściwie prowadzone leczenie profilaktyczne we wszystkich chorobach przewlekłych przyczynia się do istotnej poprawy jakości życia, zmniejszania tzw. obciążenia chorobą, wydłuża, co istotne zwłaszcza w migrenie – chorobie ludzi względnie młodych, dalszą spodziewaną przeżywalność [12]. 

U pacjentów z rzadkimi/niezbyt uciążliwymi napadami migreny wystarczy zwykle doraźne leczenie ataków za pomocą nieswoistych (NLPZ) lub swoistych (tryptany) preparatów, stosowanych we właściwym czasie i właściwej dawce. U chorych z częstymi napadami, zajmującymi istotną części dni w miesiącu, dokuczliwymi w zakresie swoich objawów (np. aura) konieczne jest stosowanie właściwej (w odpowiedniej dawce i o czasie terapii) profilaktyki napadów. Leczenie takie należy prowadzić przez co najmniej 6 tygodni w celu oceny skuteczności, a kontynuować przez ok. 3–6 miesięcy dla utrwalenia efektu terapeutycznego.

 

PIŚMIENNICTWO

 

  1. Domitrz I. Kozubski W. Bóle głowy i neuralgie w zakresie głowy i twarzy. W: Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Kozubski W., Liberski P.P. (red.), Wyd. II. PZWL, Warszawa 2014; 683–710. 
  2. Headache Classification Committee of the International Headache Society. International Classification of Headache Disorders. 3rd ed. Cephalalgia 2018; 38: 1–211. 
  3. Domitrz I. Kozubski W. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne postępowania w migrenie. Polski Przegląd Neurologiczny 2019, 15, suppl. B: B1–B29.
  4. Zagami A.S., Bahra A. Symptomatology of migraine without aura. Headaches. 3rd ed. Olesen J., Goadsby P.J., Rahmadan N.M., Tfelt-Hansen P., Welch K.M.A. (eds.). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006; 399–406.
  5. Swanson J.W., Sakai F. Diagnosis and differentia diagnosis of migraine. Headaches. 3rd ed. Olesen J., Goadsby P.J., Rahmadan N.M., Tfelt-Hansen P., Welch K.M.A. (eds.). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006; 423–8.
  6. Bigal M.E., Lipton R.B. What predicts the change from episodic to chronic migraine? Curr Opin Neurol 2009; 22: 269–276.
  7. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache. Neurology. 2016; 86 (19): 1818–1826.
  8. Rasmusen B.K., Lipton R.B.Ł. Prognosis of migraines. Headaches. 3rd ed. Olesen J., Goadsby P.J., Rahmadan N.M., Tfelt-Hansen P., Welch K.M.A. (eds.). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006; 429–32.
  9. Mathew N.T., Tfelt-Hansen P. General and Pharmacologic approach to migraine management. W: Headaches. 3rd ed. Olesen J., Goadsby P.J., Rahmadan N.M., Tfelt-Hansen P., Welch K.M.A. (eds.). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006; 433–40.
  10. Tepper S., Ashina M., Reuter U. i wsp. Safety and efficacy of erenumab for preventive treatment of chronic migraine: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial. Lancet Neurol. 2017; 16: 425–434.
  11. Dahlöf C.G., Solomon G.D. The burden of migraine to the individual sufferer: A review. Eur. J. Neurol. 1998; 5: 525–533.
  12. Bordini C.A., da Silva H.M., Garbelini R.P. Effect of preventive treatment on health-related quality of life in episodic migraine. J Headache Pain 2005; 6: 387–391.

Przypisy