Dołącz do czytelników
Brak wyników

ROLA FARMACEUTY

27 czerwca 2019

NR 3 (Czerwiec 2019)

Opieka farmaceutyczna nad pacjentem pediatrycznym

0 79

Pacjenci pediatryczni stanowią grupę, nad którą opieka farmaceutyczna pełna jest wyzwań. Ze względu na liczne odrębności tej populacji, mające wpływ na działanie leków, dobór skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii może być trudny i kłopotliwy. W artykule omówiono odmienności populacji pediatrycznej oraz aktualne możliwości terapeutyczne częstych problemów wieku dziecięcego, takich jak: gorączka, kolka jelitowa, biegunka oraz pieluszkowe zapalenie skóry. 

Populacja pediatryczna to grupa wymagająca szczególnej opieki, dla której dobór odpowiedniej, tj. bezpiecznej i skutecznej, terapii może być szczególnym wyzwaniem. W dużej mierze wynika to z wielu odrębności, m.in. anatomicznych i fizjologicznych, które wpływają zarówno na farmakokinetykę leków u dzieci, jak i na odpowiedź dzieci na leczenie. Różnice te mogą być przyczyną braku skuteczności działania leków i większego prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych. 

Ponadto sama populacja pediatryczna jest bardzo zróżnicowana, ponieważ obejmuje dzieci urodzone przed czasem (wcześniaki), tj. przed 37. tygodniem ciąży, noworodki (do 4. tygodnia życia), niemowlęta (1. miesiąc – 1. rok życia), dzieci (1. rok życia – 11. rok życia) oraz młodzież (12. rok życia – 18. rok życia). Dynamiczne zmiany, które zachodzą w tym okresie życia, powodują, że każdą z podgrup należy traktować odrębnie.

Jednym z niechlubnych przykładów z historii XX w., który uzmysłowił klinicystom różnice w działaniu leków u dzieci i dorosłych, było występowanie u wcześniaków, noworodków i małych dzieci „zespołu szarego dziecka” po podaniu im chloramfenikolu. Dziecko miało nabrzmiały brzuch, wymioty i biegunkę, zaburzenia oddychania, hipotermię oraz zapaść sercowo-naczyniową. Działania niepożądane leku wynikały z niedojrzałości organizmu niemowląt do sprzęgania chloramfenikolu z kwasem glukuronowym do nieaktywnego metabolitu oraz z kumulacji leku spowodowanej mniejszym wydalaniem nerkowym u małych dzieci.
 

Odrębności farmakokinetyczne wieku dziecięcego


Wchłanianie
U niemowląt i małych dzieci pH w żołądku jest podwyższone, co pociąga ze sobą większe wchłanianie leków zasadowych, np. amoksycyliny, a mniejsze leków o charakterze kwasowym, np. fenytoiny, z uwagi na ich większą jonizację. Ponadto leki rozpuszczalne w tłuszczach, np. itrakonazol, witamina E, wchłaniają się w mniejszym stopniu, ponieważ produkcja kwasów żółciowych u dzieci jest niedostateczna. Dodatkowo opóźnione opróżnianie żołądka i spowolniona motoryka jelit może doprowadzić do opóźnienia wchłaniania leków w grupie najmłodszych dzieci. 

Jednocześnie należy pamiętać, że wchłanianie leków przez skórę u dzieci jest dużo bardziej efektywne niż u dorosłych. Wynika ono z większej zawartości wody, zwiększonego przepływu krwi w obrębie naskórka oraz cieńszej warstwy rogowej naskórka u dzieci. Dodatkowo stosunek powierzchni ciała do masy ciała jest dużo większy u noworodków, niemowląt i małych dzieci niż u dorosłych, co może prowadzić do częstszego i szybszego pojawienia się działań niepożądanych leków podanych transdermalnie. 


Dystrybucja
Skład ciała noworodków, niemowląt i małych dzieci znacząco różni się od składu ciała dorosłych, co ma swoje przełożenie na inne rozmieszczenie leku w organizmie dzieci. 

Procentowa zawartość wody zmniejsza się wraz z dorastaniem organizmu, natomiast procentowa zawartość tłuszczu wzrasta. W konsekwencji objętość dystrybucji leków hydrofilnych jest większa, a leków lipofilnych mniejsza u dzieci w porównaniu z dorosłymi. Przy uwzględnieniu tego parametru przy obliczaniu dawkowania, szczególnie leków lipofilnych, dawki leków będą odmienne od dawek dla dorosłych w przeliczeniu na kilogram masy ciała.

Wiązanie leku z albuminami jest mniejsze u dzieci niż u dorosłych. Dodatkowo u dzieci występuje większe stężenie substancji endogennych, w tym bilirubiny i wolnych kwasów tłuszczowych, a leki o dużym powinowactwie do albumin mogą spowodować wyparcie bilirubiny z połączeń z białkami. Ma to szczególnie duże znaczenie u noworodków i młodszych niemowląt, ponieważ bilirubina w zwiększonym w tym okresie stężeniu może doprowadzić do uszkodzenia ośrodkowego układu 
nerwowego. 

Ponadto bariera krew–mózg nie jest w pełni dojrzała u dzieci, a wynikająca z tego zwiększona przenikalność m.in. etanolu lub alkoholu benzylowego, w połączeniu z zaburzoną eliminacją, może doprowadzić do neurotoksyczności tych substancji.


Metabolizm
U noworodków, niemowląt i małych dzieci układy enzymatyczne wątroby nie są w pełni wykształcone, dlatego biotransformacja większości leków jest upośledzona. Dotyczy to reakcji zarówno I, jak i II fazy. Dodatkowo należy pamiętać, że sama obecność danego izoenzymu nie oznacza, że jego ilość jest wystarczająca do wydajnego metabolizowania. Dlatego w grupie najmłodszych dzieci metabolizm leków może przebiegać alternatywnymi szlakami. 

Warto zwrócić uwagę na fakt, że u dzieci starszych aktywność izoenzymu CYP3A4, metabolizującego prawdopodobnie ponad połowę stosowanych leków, jest większa niż u dorosłych. Wiąże się to z koniecznością stosowania wyższych dawek wybranych leków w przeliczeniu na kilogram masy ciała niż u dorosłych.


Wydalanie
Ukrwienie nerek oraz czynności nefronów są zmniejszone u wcześniaków i noworodków. Efektem tego jest zmniejszenie filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate – GFR). Wydalanie cewkowe oraz wchłanianie zwrotne również nie są w pełni wykształcone u noworodków, a dojrzewanie tych procesów zachodzi wolniej niż dojrzewanie filtracji kłębuszkowej. Dlatego należy pamiętać, że niezależnie od mechanizmu wydalania leków na drodze nerkowej, jest ono zmniejszone u najmłodszych dzieci.


Problemy charakterystyczne dla populacji pediatrycznej 


W populacji pediatrycznej, poza dolegliwościami występującymi niezależnie od wieku, mogą pojawić się także takie, które są charakterystyczne tylko dla tej grupy pacjentów. Często farmaceuta będzie pierwszym fachowym pracownikiem systemu ochrony zdrowia, do którego zwrócą się o pomoc opiekunowie dziecka. Poniżej zostaną pokrótce przedstawione wybrane dolegliwości występujące często w wieku dziecięcym wraz ze sposobami ich leczenia.


Gorączka
Gorączka jest częstym objawem wielu schorzeń, a najczęstszymi przyczynami gorączki u dzieci są infekcje wirusowe i bakteryjne. Dodatkowo gorączka stanowi jeden z najczęstszych powodów szukania przez opiekunów dziecka porady u farmaceuty.

Należy pamiętać, że zmierzona wartość temperatury ciała zależy od wielu czynników i podlega dobowym zmianom, z maksymalną temperaturą w godzinach popołudniowych (ok. 17.00–18.00). Bardzo istotne jest miejsce pomiaru temperatury. Największą dokładnością charakteryzuje się pomiar w odbytnicy, który jest rekomendowany dla dzieci do 5. roku życia. W przypadku tego miejsca za gorączkę uznaje się temperaturę powyżej 38°C. Podobną dokładność wykazuje pomiar temperatury błony bębenkowej w uchu, jednak w tym przypadku należy pamiętać, aby podczas pomiaru odciągnąć płatek ucha w dół i do tyłu, aby wyprostować przewód słuchowy. Za gorączkę uznaje się w tym przypadku temperaturę powyżej 37,7°C. Innymi miejscami, w których dokonuje się pomiaru temperatury ciała, są jama ustna, dół pachowy i czoło, jednak charakteryzują się one mniejszą dokładnością. 

Czynnikami alarmowymi, które wskazują na konieczność skierowania pacjenta pediatrycznego do lekarza, są m.in.: 

  • wiek dziecka < 3 miesięcy,
  • temperatura ciała ≥ 39°C u dziecka w wieku do 6 miesięcy,
  • drgawki gorączkowe,
  • występowanie sztywności karku,
  • występowanie wysypki nieblednącej przy ucisku,
  • występowanie objawów odwodnienia.

Substancjami zarejestrowanymi do leczenia gorączki u dzieci są paracetamol oraz ibuprofen (od 3. miesiąca życia). Zalecana dawka dobowa paracetamolu per os wynosi do 60 mg/kg m.c./dobę i podawana jest w 4 lub 6 dawkach na dobę, tj. 15 mg/kg m.c. co 6 godzin lub 10 mg/kg m.c. co 4 godziny. Dawka stosowana doodbytniczo wynosi 15–20 mg/kg m.c., można powtórzyć ją do 4 razy. Należy jednak pamiętać, że podanie doodbytnicze charakteryzuje się nieregularnym i opóźnionym wchłanianiem, często bez osiągnięcia stężenia terapeutycznego. Dlatego też stosowanie tej drogi podania powinno być zarezerwowane dla sytuacji uzasadnionych. Dawka jednorazowa ibuprofenu wynosi 7–10 mg/kg m.c., a maksymalna dawka dobowa to 30 mg/kg m.c. Odstęp między dawkami powinien wynosić 6 do 8 godzin. 

Należy pamiętać, że samoleczenie tymi lekami powinno być ograniczone maksymalnie do 3 dni.

W uzasadnionych przypadkach, kiedy monoterapia tymi lekami nie przynosi pożądanego efektu, konieczne może być stosowanie paracetamolu i ibuprofenu naprzemiennie. Polega ono na podawaniu leków zawierających paracetamol lub ibuprofen naprzemiennie w odstępach 4-godzinnych w dawce dostosowanej do masy ciała dziecka. Badania udowadniają, że takie postępowanie jest skuteczniejsze, daje lepszy efekt przeciwgorączkowy w porównaniu do stosowania tylko jednego leku, nie powodując zwiększenia ryzyka działań niepożądanych. Jednak powinno być ono ograniczone do przypadków nieskuteczności monoterapii.


Kolka jelitowa
Kolka jelitowa jest łagodnym, samoograniczającym się stanem, który rozwiązuje się wraz z upływem czasu. Objawia się silnym, długotrwałym, niedającym się ukoić płaczem niemowlęcia, z podkurczaniem nóżek, często z wzdęciem brzucha i zwiększoną ilością gazów jelitowych, co może wiązać się z bólem brzucha. Według 
IV kryteriów rzymskich kolkę jelitową można rozpoznać, jeśli występują wszystkie z wymienionych elementów: 

  • objawy rozpoczynają się i ustępują do ukończenia 
  • 5. miesiąca życia; 
  • opiekunowie zgłaszają nawracające lub przedłużające się okresy płaczu, grymaszenia, marudzenia lub rozdrażnienia występujące bez oczywistej przyczyny, którym nie można zapobiec ani zaradzić; 
  • brak zaburzeń wzrastania, gorączki lub innej choroby. 

Przyczyn kolki jelitowej upatruje się w różnych czynnikach, w tym m.in.: nieodpowiedniej technice karmienia, nietolerancji laktozy czy zaburzeniu flory jelitowej dziecka. Jednak z uwagi na samoograniczanie się tego zjawiska należy przypuszczać, że najważniejszą przyczyną jest niedojrzałość fizjologiczna przewodu pokarmowego. Pomimo faktu, że kolka jelitowa ustępuje samoistnie, z uwagi na dużą uciążliwość tego stanu dla całej rodziny, opiekunowie często sięgają po środki mające na celu zmniejszenie czasu płaczu dziecka, co ma być pomocne w radzeniu sobie z tymi objawami.

Należy pamiętać, że pod maską kolki jelitowej mogą być ukryte inne choroby, które również objawiają się bólem brzucha, w tym alergie pokarmowe.
Kiedy dziecko nie przybiera na wadze, występuje niepowodzenie leczenia lub opiekunowie będą niecierpliwi i niewspółpracujący, warto skierować ich z dzieckiem do lekarza.
W problemach związanych z kolką jelitową interwencjami podejmowanymi w pierwszej kolejności powinny być: zmiana techniki karmienia oraz wdrożenie technik uspokajających dziecko. Działania te mogą pomóc rozwiązać problemy związane z przekarmieniem, niedokarmieniem lub połykaniem zbyt dużej ilości powietrza przez dziecko podczas karmienia. Natomiast noszenie i kołysanie dziecka, zmiana otoczenia, ciepła kąpiel lub dostarczenie dziecku bodźców słuchowych w postaci białego szumu ma na celu jego uspokojenie i ukojenie płaczu. W leczeniu kolki jelitowej, poza metodami niefarmakologicznymi, które powinny być pierwszym wyborem, jak masaż brzucha (zawsze zgodnie z ruchem wskazówek zegara), stosowanie ciepłych okładów oraz wszelkie metody uspokajające niemowlaki, jak noszenie i kołysanie. Zastosowanie mają też środki powierzchniowo czynne: dimetykon i simetykon, laktaza oraz szczep probiotyczny Lactobacillus reuteri DSM 17 938. 

Systematyczny przegląd badań klinicznych przeprowadzony w 2016 r. dowodzi skuteczności jedynie Lactobacillus reuteri DSM 17 938 w leczeniu kolki jelitowej u dzieci w wieku do 6 miesięcy karmionych piersią. Natomiast w odniesieniu do pozostałych substancji dowody na ich skuteczność były ograniczone. 

Warto zwrócić uwagę, że stosowane często wśród opiekunów napary z kopru włoskiego lub herbatki koperkowe nie powinny być stosowane u dzieci do 4. roku życia bez wskazań lekarskich, z uwagi na brak odpowiednich dowodów, dotyczących m.in. bezpieczeństwa. Co prawda, efekt kancerogenny estragolu zawartego w owocach kopru włoskiego wykazano na modelach zwierzęcych, a taki efekt u ludzi wydaje się mało prawdopodobny, jednak Europejska Agencja Leków odradza stosowanie tych preparatów do wspomnianej granicy wieku. 


Biegunka
Ostra biegunka to stan, w którym dochodzi do zmiany konsystencji stolca na luźną lub płynną i/lub zwiększenia częstości wypróżnień. Objawami towarzyszącymi mogą być wymioty oraz gorączka. Czas trwania ostrej biegunki wynosi zwykle do 7 dni.

Najczęściej występującym czynnikiem etiologicznym ostrej biegunki u dzieci w krajach europejskich jest rotawirus. Odpowiada on także za najcięższe postacie ostrej biegunki. Większość przypadków ostrej biegunki może być leczona w domu, z zastosowaniem doustnych płynów nawadniających (DPN). Jednak określone sytuacje wymagają kontaktu rodzica chorego dziecka z lekarzem. Należą do nich: wiek dziecka do ukończenia 2. miesiąca życia, ciężka choroba przewlekła, przedłużające się wymioty, duża objętość stolców biegunkowych i objawy ciężkiego odwodnienia (w opinii rodzica). 

W warunkach ambulatoryjnego leczenia ostrej biegunki najważniejsze jest odpowiednie nawodnienie i żywienie dziecka. Farmakoterapia ma znaczenie pomocnicze. Leczeniem pierwszego wyboru jest nawadnianie DPN o osmolarności zmniejszonej względem standardowego DPN zaproponowanego przez Światowa Organizację Zdrowia. Zastosowanie DPN o zmniejszonej osmolarności (50–60 mmol/l Na+) skuteczniej zmniejsza objętość stolca biegunkowego, koniecz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy