Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA

19 marca 2020

NR 7 (Marzec 2020)

Opieka farmaceutyczna u pacjenta z dolegliwościami bólowymi – jak postępować, aby nie zaszkodzić

116

Ból przewlekły jest źródłem cierpienia chorych, wywiera niekorzystny wpływ na codzienne funkcjonowanie, obniża jakość życia, pogarsza aktywność zawodową oraz życie rodzinne pacjentów i ich najbliższych. Statystycznie częściej ból przewlekły występuje u osób ze współistniejącymi schorzeniami ogólnymi, takimi jak choroby układu krążenia i układu oddechowego.

Jak wynika z badań epidemiologicznych, w Polsce z powodu bólu przewlekłego cierpi 27% dorosłej populacji. Odsetek ten sięga 55% u pacjentów powyżej 65. roku życia. Ból przewlekły jest źródłem cierpienia chorych, wywiera niekorzystny wpływ na codzienne funkcjonowanie, obniża jakość życia, pogarsza aktywność zawodową oraz życie rodzinne pacjentów i ich najbliższych. Około 8/10 pacjentów z bólem przewlekłym podaje obniżenie jakości życia w dni, kiedy odczuwają ból (złość, obniżony nastrój, zmartwienie). Ból wpływa znacząco na relacje z bliskimi i dziećmi.
Statystycznie częściej ból przewlekły występuje u osób ze współistniejącymi schorzeniami ogólnymi, takimi jak choroby układu krążenia i układu oddechowego. 
Często zanim pacjent zgłosi się do lekarza, stosuje samodzielnie leki przeciwbólowe. Może to mieć poważne konsekwencje w kontekście stosowania leków dostępnych bez recepty i ewentualnych powikłań związanych z ich nadużywaniem, szczególnie ze strony przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego. 
Dolegliwości ze strony narządu ruchu są najczęstszą przyczyną przewlekłego bólu spośród schorzeń nienowotworowych. Z badań epidemiologicznych wynika, że co piąty pacjent w praktyce ogólnolekarskiej i prawie każdy odwiedzający ortopedę lub reumatologa poszukuje porady lekarskiej z powodu dolegliwości bólowych w obrębie narządu ruchu. Najczęściej pomocy poszukują pacjenci z bólem mięśniowo-szkieletowym (choroba zwyrodnieniowa stawów, inne schorzenia reumatyczne, bóle krzyża, ból kręgosłupa). Ból w tych schorzeniach może wynikać ze zmian zapalnych, zwyrodnieniowych, nowotworowych, a także pourazowych i może być pierwszym objawem zaistniałej patologii. 
Ze względu na kryterium czasu ból dzieli się na: ostry (pooperacyjny, pourazowy, porodowy) i przewlekły (receptorowy: somatyczny i trzewny, niereceptorowy: neuropatyczny i psychogenny). Ból ostry trwa krótko (do 3 miesięcy), pełni funkcję ostrzegawczo-obronną i ustępuje wraz z wywołującą go chorobą. Wymaga leczenia choroby podstawowej oraz łagodzenia bólu. Ból przewlekły utrzymuje się ponad 3 miesiące, traci funkcję ostrzegawczo-obronną i wymaga szerokiego postępowania terapeutycznego (leczenia).
Ze względu na patomechanizm ból dzieli się na receptorowy – fizjologiczny i kliniczny (somatyczny i trzewny) i niereceptorowy – neuropatyczny i psychogenny. W bólu fizjologicznym bodziec drażniący nie doprowadza do uszkodzenia tkanek. Jest to rodzaj bólu, który od dzieciństwa uczy poruszania się w otaczającym świecie. Przemijający ból fizjologiczny, który pojawi się np., gdy dotknie się gorącego przedmiotu, spowoduje natychmiastową reakcję, czyli usunięcie się z obszaru zagrożenia. Jeżeli drażnienie receptorów spowoduje uszkodzenie tkanek, mówi się o bólu klinicznym. Przykładem bólu klinicznego jest uraz kończyny, np. jej złamanie. Ból towarzyszący takiemu urazowi wymusi ograniczenie aktywności, przez co zmniejszy ryzyko nasilenia zmian towarzyszących urazowi. 
Jeżeli uszkodzenie dotyczy powłok ciała, jest to ból somatyczny. Jeżeli choroba dotyczy struktur położonych wewnątrz jamy brzusznej lub klatki piersiowej, jest to ból trzewny.
Ból neuropatyczny to ból będący wynikiem uszkodzenia układu nerwowego. Jeżeli choroba dotyczy obwodowego układu nerwowego, mówi się o obwodowym bólu neuropatycznym, jeśli ośrodkowego – o ośrodkowym bólu neuropatycznym. O bólu psychogennym można mówić dopiero po wykluczeniu organicznych przyczyn choroby.

Ocena nasilenia bólu – skale do oceny bólu 

W ocenie nasilenia bólu zarówno ostrego, jak i przewlekłego najczęściej wykorzystywane są jednowymiarowe skale, pozwalające na szybkie oszacowanie natężenia bólu. Najczęściej stosowane skale: numeryczne, słowne, wzrokowo-analogowe i obrazkowe. Skale stanowią także element wielowymiarowych kwestionariuszy do oceny bólu czy do oceny ogólnego stanu zdrowia. Oceniając zmiany w nasileniu ból i efektywność stosowanego leczenia, należy przy każdym kolejnym badaniu korzystać z tej samej skali.

Najczęściej stosowane skale oceny bólu

Skala numeryczna
Skala numeryczna (numerical rating scale – NRS) jest łatwa w zastosowaniu i rozumiana przez większość pacjentów. W porównaniu z innymi skalami pomiaru bólu charakteryzuje ją znaczna czułość i rzetelność. Najczęściej stosowana jest skala 11-stopniowa, zawierająca cyfry 0–10. Może być przedstawiana w formie graficznej lub słownej. Prosi się pacjenta, żeby określił nasilenie bólu, wskazując odpowiednią cyfrę na skali, gdzie 0 oznacza „brak bólu”, a 10 – „ najgorszy ból, jaki mogę sobie wyobrazić”. Łatwość używania NRS sprawia, że jest ona najczęściej stosowaną skalą w ocenie zarówno bólu przewlekłego, jak i bólu ostrego. 

Ryc. 1. Skala numeryczna (numerical rating scale – NRS)

Skala wzrokowo-analogowa
W przypadku skali wzrokowo-analogowej (visual analogue scale – VAS) prosi się pacjenta o zaznaczenie stopnia nasilenia bólu na odcinku długości 10 cm. Wynik uzyskuje się w centymetrach i milimetrach. Jeżeli wzdłuż przebiegu linii rozmieszczone są określenia słowne dotyczące stopnia nasilenia bólu, nazywa się ją graficzną skalą opisową. W porównaniu ze skalą numeryczną dla ok. 10% chorych nie jest ona zrozumiała i nie potrafią wybrać odpowiedniego dla siebie punktu na linii.

Ryc. 2. Skala wzrokowo-analogowa (visual analogue scale – VAS)

Skala słowna
Skala słowna (verbal rating scale – VRS) to skala opisowa składająca się z kolejno ustawionych cyfr z przypisanymi do nich określeniami stopnia nasilenia bólu. Przykład pięciostopniowej skali słownej: 0 – brak bólu, 1 – ból lekki, 2 – ból umiarkowany, 3 – ból silny, 4 – ból nie do zniesienia. 
Wadą tej skali jest to, że określenia w niej zawarte mogą być różnie rozumiane przez pacjentów. Ponadto chorzy rzadko wybierają wartości skrajne, co sprawia, że także z tego powodu skala ta raczej nie nadaje się do porównań statystycznych.

Farmakoterapia bólu – jak postępować w praktyce 

Analgetyki nieopioidowe
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są jedną z najczęściej stosowanych w farmakoterapii bólu grupą leków, często ich systemowe zastosowanie wykorzystywane jest w samoleczeniu pacjentów z bólem. Stosowane są zarówno w leczeniu bólu ostrego [bóle głowy, bolesne miesiączki, bóle zębów, urazy, infekcje (jako leki przeciwgorączkowe)], jak również bólu przewlekłego (zmiany zwyrodnieniowe stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, bóle kręgosłupa, inne).
Wykazują działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe, a ich głównym mechanizmem działania jest zahamowanie syntezy prostaglandyn uczestniczących w rozwoju odczynu zapalnego. Niestety, systemowo stosowane NLPZ mogą powodować wiele działań niepożądanych, m.in. ze strony przewodu pokarmowego, układu krążenia, ośrodkowego układu nerwowego (OUN), nerek, wątroby.
Farmakologiczny arsenał analgetyków jest dość bogaty, jednak ich racjonalne stosowanie wcale nie jest rzeczą łatwą. Wybór właściwego leku z tej grupy ma podstawowe znaczenie zarówno z uwagi na skuteczność terapii przeciwzapalnej i przeciwbólowej, jak i możliwych działań niepożądanych, zwłaszcza jeśli istnieje konieczność ich długotrwałego stosowania. W przypadku bólu przewlekłego często ma się do czynienia z pacjentami w wieku starszym, szczególnie wrażliwymi i podatnymi na wystąpienie objawów niepożądanych, a wydolność ich narządów i układów może być upośledzona. Warto, zwłaszcza w tej grupie pacjentów, pamiętać o preparatach NLPZ stosowanych miejscowo, które pozwalają na uzyskanie lokalnego złagodzenia bólu przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka działań niepożądanych ze względu na osiągane bardzo małe stężenia systemowe (poniżej 5% wartości stężeń po podaniu drogą doustną). Przekłada się to na bezpieczeństwo terapii prowadzonej drogą przezskórną. 
Mechanizm działania NLPZ opiera się głównie na hamowaniu aktywności enzymu cyklooksygenazy kwasu arachidonowego (COX) i związanym z tym zmniejszeniem syntezy prostanoidów. Istnieją co najmniej 2 izoformy tego enzymu – COX-1 i COX-2. 
Cyklooksygenaza-1 (COX-1) jest tzw. formą konstytutywną, aktywną przez cały czas i kontrolującą szereg ważnych parametrów fizjologicznych: udział w utrzymaniu hemostazy, integralności błony śluzowej żołądka, odpowiedniego narządowego przepływu krwi, w tym nerkowego, ma wpływ na utrzymanie prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi. Cyklooksygenaza-2 (COX-2) ulega aktywacji w czasie reakcji zapalnej, kiedy dochodzi do rozwoju odpowiedzi immunologicznej. Jej ilość wzrasta wówczas wielokrotnie w komórkach związanych z układem odpornościowym, takich jak monocyty czy makrofagi, ale też w synowiocytach, chondrocytach, komórkach nabłonka i fibroblastach. 
W zależności od siły działania na COX NLPZ dzieli się na podgrupy. Ma to istotne znaczenie ze względu na wywoływane przez nie objawy niepożądane. Hamowanie aktywności COX-1 powoduje zmniejszenie wytwarzania prostaglandyn nasilających proces zapalny, głównie prostaglandyny E2 (PGE2), równocześnie także tych o działaniu ochronnym, co skutkuje m.in. uszkodzeniem błony śluzowej przewodu pokarmowego. W przypadku wyboru leku przeciwbólowego trzeba pamiętać, że nie może on być przypadkowy. W każdym przypadku powinno się uzyskać znaczną przewagę korzyści w stosunku do ryzyka. 
Stosując leki z grupy NLPZ, warto pamiętać, że wszystkie charakteryzuje dawka pułapowa, co oznacza, że po jej przekroczeniu nie obserwuje się przyrostu efektu przeciwbólowego i przeciwzapalnego, natomiast wzrasta ryzyko występowania działań niepożądanych [1]. Maksymalne dobowe dawki NLPZ zebrano w tabeli 1.

Tab. 1. Maksymalne dawki niesteroidowych leków przeciwzapalnych
Nazwa leku Maksymalna dawka dobowa
aceklofenak
acemetacyna
deksibuprofen
deksketoprofen
diklofenak
ibuprofen 
indometacyna
ketoprofen
meloksykam
nabumeton
naproksen
nimesulid
200 mg
600 mg, dawek większych niż 180 mg na dobę nie należy stosować dłużej niż 7 dni
1200 mg
150 mg (i.v. lub i.m.) 75 mg (p.o.)
150 mg
3200 mg
150 mg
200 mg
15 mg
2000 mg
1500 mg
200 mg

W przypadku bólu ostrego, ważny jest czas od podania leku do pojawienia się efektu przeciwbólowego. Warto pamiętać, że im dłuższy czas od przyjęcia leku do pojawienia się efektu analgetycznego, tym wyższe jest ryzyko przyjęcia przez pacjenta wyższych dawek leku i związanych z tym działań niepożądanych [7]. W uśmierzaniu bólu pooperacyjnego najszybszym efektem analgetycznym cechują się dożylne postacie leków. Jako leki pierwszego wyboru zalecane są: deksketoprofen, ketoprofen, paracetamol oraz metamizol. Natomiast w przypadku możliwości podawania analgetyków drogą doustną w pierwszej kolejności – z uwagi na szybkość efektu analgetycznego– powinny być preferowane leki w postaci granulatu do sporządzania roztworu doustnego, tabletek rozpuszczalnych oraz tabletek orodyspersyjnych (ODT) (Tabela 2).

Tabela 2. Tmax wybranych analgetyków podawanych drogą doustną
Substancja chemiczna Tmax* Możliwość stosowania przed posiłkiem
deksketoprofen (granulat do sporządzania roztworu doustnego)  15–20 min tak
deksketoprofen (tabletki powlekane)  30 min tak
ibuprofen (kapsułki miękkie)  30 min nie
kwas salicylowy  0,3–2 godz. nie
paracetamol  ok. 1 godz. tak
metamizol  1 godz. 12 min – 2 godz. nie
ketoprofen 1 godz. 22 min nie
ketoprofen z lizyną  brak danych nie
aceklofenak  1 godz. 15 min – 3 godz. nie
ibuprofen (tabletki)  1–2 godz. nie
deksibuprofen  1–2 godz. nie
nimesulid  2–3 godz. nie
diklofenak  2–3 godz. tak/nie
naproksen  2–4 godz. nie
meloksykam  5–6 godz. nie

*Tmax – czas, po którym stężenie leku przeciwbólowego osiąga wartość maksymalną w kompartmencie centralnym

W praktyce należy pamiętać o grupach pacjentów, u których występuje podwyższone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem leków z grupy NLPZ. To pacjenci:

  • z zawałem w wywiadzie, udarem, zaburzeniami ze strony układu krążenia, 
  • powyżej 75. roku życia, 
  • z cukrzycą, 
  • palacze papierosów, 
  • z nadciśnieniem.

U pacjentów w podeszłym wieku nie zaleca się stosowania NLPZ o długim okresie półtrwania, ani NLPZ w postaci tabletek o przedłużonym działaniu lub uwalnianiu, ze względu na wzrost ryzyka wystąpienia nefrotoksyczności. Im krótszy okres półtrwania leku (T1/2), tym krótszy czas zahamowania syntezy prostanoidów o działaniu cytoprotekcyjnym w przewodzie pokarmowym, nerkach i układzie krążenia [8].
Ze względu na profil niepożądanych działań NLPZ wciąż trwają poszukiwania skutecznych i praktycznych sposobów poprawy bezpieczeństwa stosowanych leków. Coraz większe znaczenie w farmakoterapii bólu mogą mieć enancjomery, które są już stosowane w praktyce klinicznej np. deksketoprofen. Zastępowanie leków racemicznych ich enancjomerycznie czystymi formami ma na celu osiągnięcie lepszego indeksu terapeutycznego. Usunięcie z macierzystego racematu zbędnego izomera (lewoskrętnego) pozwala na:

  • zmniejszenie o połowę dawki leku, aby osiągnąć ten sam efekt terapeutyczny,
  • zmniejszenie o połowę obciążenia metabolicznego,
  • zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych [5, 6].

Informacje praktyczne

Nie ma do tej pory dostępnego analgetyku nieopiodowego pozbawionego działań niepożądanych. Należy wybierać leki z tej grupy indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od: natężenia bólu, istniejących lub potencjalnych czynników zwiększających ryzyko wystąpienia działań ubocznych, możliwych interakcji z lekami stosowanymi z powodu innych schorzeń.
Błędem jest łączenie kilku NLPZ jednocześnie. Zasada stosowania tych preparatów polega na podaniu leku z danej grupy chemicznej w pełnej dawce. Następnie po 3–4 dniach stosowania można ocenić jego skuteczność, obecność ewentualnych objawów niepożądanych. Gdy brak jest efektu lub objawy niepożądane uniemożliwiają kontynuację stosowania preparatu, wówczas...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy