Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA

6 grudnia 2019

NR 6 (Grudzień 2019)

Ostry i przewlekły ból brzucha – na przykładzie pięciu przypadków klinicznych

0 43

Bóle brzucha są jednym z najczęstszych powodów konsultacji gastroenterologicznych u dzieci i młodzieży. Mimo że same w sobie są często jedynie nieprzyjemnym doznaniem dla chorego, z biologicznego punktu widzenia to ważny i pożądany objaw, zmuszający lekarza do szukania przyczyny. W większości przypadków bóle brzucha mają charakter czynnościowy, stosunkowo rzadko są wyrazem toczących się chorób organicznych narządów jamy brzusznej bądź patologii o charakterze zapalnym. W kilkunastu procentach przyczyną nawracających bólów brzucha są przyczyny psychosomatyczne. Stresowa sytuacja w rodzinie, w szkole, zaburzone relacje rówieśnicze często manifestują się dolegliwościami bólowymi. W wielu przypadkach dolegliwości te są stosunkowo niegroźne i ustępują samoistnie lub po zastosowaniu leczenia. Zdarza się jednak także, że przyczyną może być stan zagrażający życiu, wymagający pilnej interwencji chirurgicznej. W takich sytuacjach należy jak najszybciej podjąć działania zmierzające do uśmierzenia bólu i rozpocząć leczenie przyczynowe.

Charakter bólu a mechanizm jego powstawania 

Odczucie bólu pojawia się na skutek zadziałania bodźca bólowego, np. mechanicznego (rozciąganie, skurcz), termicznego lub chemicznego (zapalenie, niedokrwienie) na zakończenia włókien nerwowych, na których znajdują się receptory nocyceptywne (bólowe). Zakończenia tych włókien zlokalizowane są m.in. w błonie śluzowej, surowiczej i mięśniowej. Pobudzone nocyceptory przewodzą bodźce dwoma typami włókien nerwowych wyspecjalizowanych w przewodnictwie bólowym: włóknami typu C i włóknami typu A-delta. Włókna typu C są bardzo cienkie, wrażliwe i nie posiadają osłonki mielinowej, przez co przewodzenie bodźców bólowych odbywa się bardzo powoli (0,5–2 m/s). Włókna te tworzą niejako siatkę, obsługując rozległe pole, co sprawia, że dochodzi do sumowania się bodźców i powstania „fali” bólu, który tylko w przybliżeniu można zlokalizować. Typowy ból przewodzony przez włókna C ma charakter tępy, rozlany, nieostro ograniczony i słabo zlokalizowany. Włókna typu A-delta pokryte osłonką mielinową przewodzą bodźce z dużą prędkością. Biorą udział w powstawaniu dobrze zlokalizowanego, ostrego, przeszywającego bólu brzucha. Większość włókien unerwiających narządy jamy brzusznej należy do grupy C, stąd najczęściej odczuwanym charakterem bólu jest ból tępy, rozlany i słabo zlokalizowany, któremu często towarzyszą objawy wegetatywne, takie jak: nudności, biegunka, bladość powłok czy pocenie. Otrzewna ścienna jest unerwiona w równym stopniu przez włókna A i C, stąd ból somatyczny wywołany jej zapaleniem jest lepiej lokalizowany i rzadziej kojarzony z objawami wegetatywnymi. Unerwienie narządów miąższowych jak: wątroba, śledziona czy nerki, obejmuje głównie ich torebki, stąd ból w przypadku patologii tych narządów powstaje w przypadku szybkiego rozciągania lub nacieczenia torebki narządu. 

Diagnostyka bólów brzucha

Poszukując przyczyn bólu brzucha, należy rozważyć zarówno istnienie patologii w obrębie narządów jamy brzusznej, jak i procesów chorobowych zlokalizowanych poza nią. Generalnie bóle wywołane przez schorzenia narządów rurowych (jelita, drogi żółciowe, drogi moczowe) najczęściej wywołane są przez zapalenie, owrzodzenie, niedokrwienie bądź ich niedrożność lub perforację. Z kolei bóle wynikające z patologii narządów miąższowych (wątroba, śledziona, trzustka, nerki) spowodowane są rozciągnięciem ich torebek wynikającym z zakażenia, przekrwienia, niedrożności przewodów wyprowadzających wydzielinę i powodujących zaburzenia odpływu produkowanej treści. W postępowaniu diagnostycznym należy dążyć do uzyskania odpowiedzi na następujące problemy: 

  • lokalizacja bólu, 
  • czas trwania bólu, 
  • charakter bólu, 
  • natężenie bólu, 
  • objawy towarzyszące, 
  • czynniki łagodzące i nasilające ból. 

Każde z tych zagadnień zostanie omówione poniżej. 

Lokalizacja bólu 
W praktyce można posłużyć się podziałem brzucha na 4 części (kwadranty): część górną i dolną oraz prawą i lewą. Linie podziału między tymi obszarami przebiegają przez pępek: wzdłuż ciała i w poprzek. Ból może obejmować jeden z kwadrantów – mówimy o bólu zlokalizowanym, może przemieszczać się między kwadrantami lub obejmować całą powierzchnię (mówimy wtedy o bólu rozlanym). Ból wynikający z patologii jelita cienkiego chorzy lokalizują zwykle w okolicach pępka. Rozciągnięcie torebki wątroby skutkuje bólem w prawym górnym kwadrancie brzucha. Ból w chorobach pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych lokalizuje się w nadbrzuszu i prawym podżebrzu. Ból w lewym górnym kwadrancie sugeruje patologię trzustki, śledziony, okolic okołonerkowych oraz wrzodu żołądka zlokalizowanego na krzywiźnie większej. 

Czas trwania bólu 
Ból brzucha może mieć wyraźny, łatwy do określenia początek lub podostry, nawracający, rozciągnięty w czasie. Stały czy nawracający ból jest zwykle mniej intensywny, za to pozostaje dokuczliwy przez swój wielodniowy czy wielotygodniowy czas trwania. 

Charakter bólu 
Ból brzucha jest objawem subiektywnym, toteż jego opis podawany przez chorych bywa bardzo różnorodny. Charakteryzując ból brzucha, chorzy używają określeń takich jak: ból palący, piekący (najczęściej w zapaleniu przełyku), tępy, rozdzierający (w przypadku wrzodów trawiennych), kolkowy, skurczowy z towarzyszącym niekiedy wzdęciem i głośną perystaltyką jelit (w zapaleniu jelita cienkiego lub niedrożności), ból kolkowy (w przypadku patologii dróg żółciowych lub moczowych), ściskający (zapalenie pęcherzyka żółciowego), stały, tępy (w zapaleniu wyrostka robaczkowego). 

Natężenie bólu 
Natężenie dolegliwości bólowych, podobnie jak charakter bólu są zjawiskami subiektywnymi, toteż każdy chory odczuwa ból z inną intensywnością. To co przez jednych bywa opisywane jako bardzo silny, ostry ból brzucha, przez innych może być zakwalifikowane do bólów o charakterze umiarkowanym, dlatego też pewną pomocą przy weryfikacji natężenia bólu mogą być pytania dodatkowe o wpływ bólu na sen czy codzienne funkcjonowanie. Bardzo silne dolegliwości bólowe towarzyszą zwykle perforacji wrzodu trawiennego, ostremu zapaleniu trzustki lub przemieszczaniu się złogów w drogach moczowych lub żółciowych. 

Objawy towarzyszące 
Bólom brzucha często towarzyszą inne objawy, nie zawsze związane z przewodem pokarmowym. W przypadku nieswoistych zapaleń jelit przewlekłemu bólowi brzucha mogą towarzyszyć: biegunka, gorączka o nieustalonej etiologii, zaburzenia łaknienia (niekiedy naśladujące jadłowstręt psychiczny), nudności, wymioty, zaburzenia wzrastania oraz zmiany skórne (rumień guzowaty lub zgorzelinowe zapalenie skóry). Obecność bólów głowy, światłowstręt, bladość skóry z towarzyszącymi nudnościami/wymiotami może wskazywać na migrenę brzuszną. Ostrym chorobom zapalnym towarzyszy biegunka (wodnista, śluzowa, krwista) i gorączka. W chorobach wątroby, dróg żółciowych oraz trzustki może wystąpić żółtaczka. 

Czynniki łagodzące i nasilające ból 
W diagnostyce różnicowej bólu brzucha niezwykle istotne jest określenie czynników wpływających na zwiększenie lub zmniejszenie intensywności bólu. Jeśli ból brzucha ulega zmniejszeniu w wyniku masowania powłok lub po oddaniu gazów czy wypróżnieniu, to najprawdopodobniej w jego patogenezie odgrywa rolę wzmożone ciśnienie i rozdęcie okrężnicy. Tak jest w zapaleniach czy upośledzonej drożności jelit, ale także w zaburzeniach czynnościowych, np. w zespole jelita drażliwego. Spożycie posiłku łagodzi ból w przypadku wrzodów dwunastnicy (ale może nasilić ból z powodu wrzodów trzonu żołądka). Jeśli ból nasila się w ciągu kilku minut do 1–2 godz. po posiłku, należy pomyśleć o chorobie dróg żółciowych, zapaleniu trzustki, niedrożności jelit lub ich niedokrwieniu. Na niedobór laktazy może wskazywać uczycie dyskomfortu po spożyciu pokarmów mlecznych. 

Analiza przypadków klinicznych 

Przypadek 1. 
Ośmiotygodniowe niemowlę płci męskiej skierowane zostało do kliniki z powodu bólu brzucha, niepokoju i braku przyrostu masy ciała. Dziecko urodzone było w 40 Hbd z masą 3250 g. Ciąża i poród przebiegały prawidłowo. W chwili przyjęcia masa ciała dziecka wynosiła 4300 g (poniżej 3 percentyla). Niemowlę karmione było wyłącznie piersią, matka nie była w stanie precyzyjnie określić pór karmienia; dziecko przystawiane było do piersi na żądanie. Dziecko traktowane było dotychczas jako niemowlę z kolką jelitową, często płaczliwe i niespokojne. Ostatnio ulewało i miało wzdęty brzuch. Od urodzenia wypróżnia się co kilka dni. Matka nie pamięta, kiedy dziecko oddało smółkę, ale prawdopodobnie po upływie pierwszej doby. 

Badanie przedmiotowe 
Przy przyjęciu zwracał uwagę bardzo wzdęty brzuch, perystaltyka była słyszalna, nie stwierdzano cech odwodnienia. W badaniu per rectum nie stwierdzono obecności stolca, ale po usunięciu palca z odbytnicy dziecko oddało pod ciśnieniem duże ilości gazów i płynnego stolca. Napięcie zwieraczy wydawało się być zwiększone.

Rozpoznanie wstępne 
Wywiad oraz obraz kliniczny nakazywały wykluczenie organicznej przyczyny objawów, m.in. choroby Hirschsprunga.

Zaplanowano następujące badania pomocnicze: 

  • manometrię anorektalną, w której stwierdzono obniżone ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu; brak odruchu relaksacji zwieracza wewnętrznego odbytu (odruch hamowania odbytniczo-odbytowego, 
  • ang. rectoanal inhibitory reflex, RAIR – czułość badania – 90% u dzieci starszych, mniejsza u noworodków), 
  • biopsję odbytnicy z oceną histopatologiczną, w której stwierdzono brak komórek zwojowych splotów przywspółczulnych warstwy podśluzowej i mięśniowej i ocenę histochemiczną (nasilona reakcja barwna na acetylocholinoesterazę), 
  • wlew doodbytniczy, szczególnie u małych niemowląt, może być trudny do oceny i zwykle jest mało pomocny w weryfikacji rozpoznania. 

Ostatecznie u badanego dziecka w oparciu o całość obrazu chorobowego, nieprawidłowy wynik manometrii anorektalnej (brak odruchu RAR) oraz wynik histopatologiczny (brak zwojów i dodatnia reakcja histochemiczna na cholinoesterazę) rozpoznano chorobę Hirschsprunga i pacjenta skierowano na zabieg operacyjny. 

Różnicowanie
W różnicowaniu należy uwzględnić chorobę Hirschsprunga, dyschezję niemowlęcą i inne zaburzenia unerwienia jelita grubego. 

Komentarz do przypadku 1.
Dyschezja jest przejściowym schorzeniem, a raczej dolegliwością wynikającą z niedojrzałości czynnościowej i dotyczy niemowląt w pierwszym półroczu życia, u których obserwuje się problemy z wypróżnianiem w postaci incydentów płaczu przed oddaniem miękkiego stolca. Dziecko rozwija się dobrze, przybiera prawidłowo na wadze i nie ma innych objawów chorobowych. Postępowanie w dyschezji polega na wyjaśnieniu istoty zaburzenia opiekunom dziecka i unikaniu prowokacji wypróżnień. W przypadku rozpoznania choroby Hirschsprunga konieczne jest leczenie operacyjne polegające na usunięciu odcinka bezzwojowego. Technika operacji zależy od postaci choroby i wieku dziecka. Wyniki leczenia operacyjnego są dobre i większość pacjentów kontroluje oddawanie stolca, chociaż zdarzają się przypadki różnego rodzaju powikłań, np. zaburzenia motoryki jelit, brudzenie bielizny czy wypadanie śluzówki odbytu. Inne zaburzenia unerwienia jelita grubego rozpoznaje się na podstawie badania histopatologicznego, np. jelitową dysplazję neuronalną, aganglionozę odcinkową – schorzenia te występują bardzo rzadko.

Przypadek 2. 
Sześcioletnia dziewczynka dotychczas zdrowa została przyjęta do kliniki z powodu silnego bólu brzucha, który pojawił się w nocy i trwał nieprzerwanie kilka godzin. Bólowi towarzyszyły nudności; w godzinach późnonocnych dziewczynka dwukrotnie zwymiotowała treścią pokarmową. Ostatni stolec o prawidłowej konsystencji oddała w godzinach porannych. Przed napadem bólu czuła się wyraźnie gorzej, bolała ją głowa w okolicy prawego oka i, jak to określiła, miała „mroczki przed oczami”. Nie gorączkowała. Nikt w otoczeniu nie miał podobnych objawów. W dniu wystąpienia objawów była w szkole, czuła się zupełnie zdrowa. 

Rozpoznanie wstępne 
Należy rozważyć różne przyczyny obserwowanych dolegliwości. W pierwszej kolejności należy wykluczyć schorzenia wymagające pilnej interwencji, a wśród chirurgicznych – niedrożność jelit czy zapalenie wyrostka robaczkowego, z ogólnopediatrycznych – ciężką infekcję, w tym neuroinfekcję, zakażenie układu moczowego (ZUM) czy zakażenie przewodu pokarmowego. Ocena stanu ogólnego, dokładne zebranie wywiadu i badanie przedmiotowe pozwalają w dużym stopniu ukierunkować tę diagnostykę, a badania pomocnicze ostatecznie rozstrzygnąć o rozpoznaniu. W powyższym przypadku konsultacja chirurgiczna pozwoliła wykluczyć ostre schorzenia chirurgiczne, a prawidłowe wyniki morfologii, CRP i OB wykluczyć przyczyny infekcyjne. Stan ogólny dziewczynki uległ poprawie, a dolegliwości ustąpiły po nawodnieniu i podaniu leków przeciwbólowych. Ostatecznie rozpoznano migrenę brzuszną, za czym przemawiały dodatkowo przypadki migreny w rodzinie. 

Komentarz do przypadku 2. 
Migrena brzuszna jest czynnościowym zaburzeniem przewodu pokarmowego o nieznanej przyczynie i występuje u dzieci ze szczytem zachorowań w wieku 5–7 i 10–12 lat, częściej u dziewczynek. Zaburzenie to objawia się nagłym oraz nasilonym bólem brzucha umiejscowionym w okolicy pępka. Bólowi brzucha towarzyszy zwykle ból głowy zlokalizowany po jednej stronie, nudności, wymioty, światłowstręt, brak łaknienia, bladość skóry oraz aura. Przed napadem bólu pojawiają się następujące objawy: pogorszenie nastroju, ból głowy, senność, wzmożona wrażliwość na bodźce świetlne oraz dźwiękowe. Ponadto dzieci z migreną brzuszną mają większą skłonność do choroby lokomocyjnej. Chorobę tę rozpoznaje się według następujących kryteriów: napadowy, silny oraz ostry ból brzucha zlokalizowany wokół pępka, który trwa co najmniej godzinę, zakłóca normalną aktywność dziecka, okresy powrotu do pełnego do zdrowia trwające od kilku tygodni do kilku miesięcy oraz występowanie minimum dwóch objawów dodatkowych (braku łaknienia, nudności, wymiotów, bólu głowy, światłowstrętu, bladości skóry). Objawy te muszą wystąpić co najmniej dwa razy w ciągu poprzedzających 12 miesięcy.

Przypadek 3. 
Jedynastoletni chłopiec został przyjęty do kliniki w ramach ostrego dyżuru z powodu wymiotów, silnego bólu brzucha, uczucia parcia na mocz, częstomoczu i gorączki do 38,7°C, utrzymujących się ponad dobę. Początkowo chłopiec uskarżał się na uczucie wzdęcia, ciężkości w dole brzucha i niechęci do jedzenia. Nie miał biegunki. Po kilku godzinach ból był wyraźnie odczuwalny w okolicy pępka i nasilał się przy ucisku. Pomimo podawania paracetamolu ból utrzymywał się, a nawet nasilał, co wiązano z utratą leku wskutek wymiotów i w związku z tym dawki ponawiano. Ze względu na objawy dyzuryczne podano furazydynę (Furagin), który...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy