Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA

19 marca 2020

NR 7 (Marzec 2020)

Przeziębienie – jak przeciwdziałać i leczyć?

86

Większość z tzw. przeziębień wywoływana jest przez wirusy (do 95%) i bardzo rzadko ulega nadkażeniu bakteryjnemu. Niestety, wciąż, pomimo tej wiedzy, jednymi z najczęściej stosowanych z tego wskazania leków są antybiotyki. Najskuteczniejsze środki zaradcze to przede wszystkim maksymalne unikanie kontaktu z innymi dziećmi w pomieszczeniach zamkniętych, zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym.

Przeziębienie z nieodłącznie towarzyszącym mu katarem to dzień powszedni matek, zwłaszcza żłobkowiczów i przedszkolaków, jak i codzienna udręka lekarzy i farmaceutów. Większość z tzw. przeziębień wywoływana jest przez wirusy (do 95%) i bardzo rzadko ulega nadkażeniu bakteryjnemu. Niestety, wciąż, pomimo tej wiedzy, jednymi z najczęściej stosowanych z tego wskazania leków są antybiotyki, stając się przyczyną gwałtownie narastającej oporności bakterii na antybiotyki, czym wytrącamy sobie broń na przyszłość. 
Choć leczenie objawowe zakażeń układu oddechowego (ZUO) jest praktyką powszechną, to leki stosowane w tych zakażeniach nie dość, że niekiedy nie mają za sobą dobrze przeprowadzonych badań klinicznych, to na dodatek dostępne są bez recepty, w związku z czym nadużywane i często podawane niezgodnie ze wskazaniami [1]. 
Skuteczne łagodzenie objawów stanu zapalnego dróg oddechowych, takich jak ból, zwłaszcza gardła, kaszel, obrzęk błony śluzowej nosa i zatok, nadmierne wydzielanie i zaleganie gęstej wydzieliny w górnych drogach oddechowych, a przede wszystkim zwalczanie gorączki, znacząco zmniejsza nacisk chorych i ich rodzin na tzw. skuteczne leczenie, czyli niepotrzebną antybiotykoterapię [2]. 

Zapobieganie infekcjom kataralnym

Najskuteczniejsze środki zaradcze to przede wszystkim maksymalne unikanie kontaktu z innymi dziećmi w pomieszczeniach zamkniętych, zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym. Nie jest to proste, gdyż dzieci żłobkowe i przedszkolne, szczególnie w wymienionym okresie, rzadko przebywają na świeżym powietrzu, co np. w Danii jest dość powszechne, gdyż tam większość zajęć odbywa się na świeżym powietrzu bez względu na porę roku. Oczywiście szczepienia, zwłaszcza przeciwpneumokokowe, zapobiegają powikłaniom bakteryjnym, ale na ogólną częstość infekcji kataralnych nie mają istotnego wpływu. Godne uwagi są także szczepienia przeciwgrypowe, choć ich skuteczność zależna jest w dużej mierze od zgodności szczepionki opracowanej na dany rok z rzeczywistym występowaniem zawartych w niej serotypów.

Leczenie infekcji kataralnych

Terapia przeciwgorączkowa/przeciwzapalna 
Walka z bólem, choć silny ból rzadko towarzyszy infekcjom kataralnym, nie budzi istotnych kontrowersji, natomiast zwalczanie gorączki wciąż rodzi szereg wątpliwości i dyskusji [3].
Gorączka jako naturalna reakcja na zakażenie, zdaniem patofizjologów, nie powinna być pochopnie zwalczana, gdyż w badaniach in vitro wykazano większą sprawność niektórych elementów odpowiedzi odpornościowej w warunkach podwyższonej temperatury [4, 5]. Nie jest to jednak tak jednoznaczne, gdyż inne dane wskazują, że na skutek gorączki fagocytoza i synteza immunoglobulin ulegają upośledzeniu [6, 7].
Gorączka budzi zwykle znaczny niepokój, a niekiedy wręcz przerażenie rodziców dzieci, zwłaszcza gdy spowoduje wystąpienie drgawek gorączkowych. Modne obecnie niestosowanie leczenia przeciwgorączkowego lub kunktatorska nieskuteczna terapia przeciwgorączkowa z reguły wzmaga naciski na lekarza, aby zastosował jedyny zdaniem wielu skuteczny lek, czyli antybiotyk.
Aby zminimalizować te niepotrzebne naciski, w początkowym okresie zakażenia wirusowego powinno się stosować skuteczne leczenie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Jest to zalecane m.in. przez polskie rekomendacje [8]. Przede wszystkim zalecane są paracetamol i ibuprofen [9, 10].

Paracetamol
Paracetamol (acetaminofen) jest typowym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym działającym na ośrodkowy układ nerwowy. Obniża on w mózgu syntezę prostaglandyn (głównie PGE2), zmniejszając w ten sposób odpowiedź termostatu podwzgórzowego na działanie bakteryjnych i wirusowych pirogenów egzogennych oraz powstających pod ich wpływem pirogenów endogennych (IL-1, IL-6 i TNF-α). Ponadto na tej samej drodze zmniejsza nasilenie percepcji bólu, modyfikując funkcję synaps czuciowych na poziomie wzgórza, czyli trzeciego neuronu czuciowego. Paracetamol nie wykazuje, o czym warto pamiętać, żadnego działania przeciwzapalnego. 
Biodostępność paracetamolu podanego doustnie wynosi ok. 80%, a w postaci musującej nawet > 90%. Z odbytnicy lek wchłania się gorzej (w ok. 60%), jednak pomimo że wykazano mniejsze stężenia paracetamolu we krwi po doodbytniczym podaniu dawki 15 mg/kg, nie stwierdzono poprawy w efekcie przeciwgorączkowym przy zwiększeniu dawki do 30 mg/kg [11–15]. 
Paracetamol ma bardzo wysoki indeks terapeutyczny, tzn. dużą rozpiętość między dawką terapeutyczną a toksyczną. Stężenie terapeutyczne (10 mg/L) jest 10 razy mniejsze niż najmniejsze stężenie toksyczne (120 mg/L). Liczba przypadkowych zatruć spowodowanych nieświadomym stosowaniem leku, np. pod różnymi nazwami, jest w związku z tym niezwykle mała. W przypadkach zastosowań samobójczych dawka terapeutyczna przekraczana jest kilkadziesiąt razy [12, 13].

Bezpieczne dawkowanie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe
Dawkowanie paracetamolu u dzieci ustalono na 15 mg/kg jednorazowo i do 90 mg/kg/dobę, a u dorosłych na 750––1000 mg jednorazowo i do 4–5 g na dobę. Dawki te zapewniają terapeutyczne stężenie leku we krwi wynoszące 10–20 mg/L. Paracetamol wymaga regularnego podawania co 4–6 godz. Wynika to z jego farmakokinetyki i farmakodynamiki w ośrodkowym układzie nerwowym [14]. Wykazano, że początkowa nasycająca dawka paracetamolu 
30 mg/kg pozwala osiągnąć lepszy efekt przeciwgorączkowy niż zastosowanie rutynowej dawki 15 mg/kg [15]. 
Przeciwbólowe działanie paracetamolu w przedstawionych wyżej dawkach badano w modelu opracowanym przez Schachtela, wykazując jego skuteczność w bólu ucha, gardła, zębów, głowy i bólach pooperacyjnych [16–17]. 

Ibuprofen
Ibuprofen jest typowym przedstawicielem grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Ich działanie wynika z hamowania indukcyjnej cyklooksygenazy 2 (COX-2) i wtórnego zahamowania syntezy prostaglandyn. Następstwem jest obwodowe i ośrodkowe działanie przeciwbólowe oraz ośrodkowe działanie przeciwgorączkowe. 
Dodatkowe działanie przeciwzapalne ibuprofenu wiąże się z hamowaniem syntetazy tlenku azotu NO (NOS-2) i leukotrienu B4 w ognisku zapalnym, a uzupełniające działanie przeciwbólowe wynika z hamowania syntetazy NO (NOS-3) w rdzeniu kręgowym oraz aktywacji serotoniny i ścieżki noradrenalinowej w rdzeniu kręgowym. 
Ibuprofen jest kwasem, który wiąże się z albuminami krwi i dobrze penetruje do tkanek, zwłaszcza zmienionych zapalnie. Podany przed posiłkiem szybko i niemal całkowicie (w 95%) wchłania się z przewodu pokarmowego. Czas półtrwania (ok. 120 min) praktycznie nie ulega zmianie niezależnie od dawki [18]. 
Gastrotoksyczność ibuprofenu wynika z blokowania indukcyjnej COX-1. Podwojenie dawki znacząco zwiększa gastrotoksyczność ibuprofenu [19, 20]. Natomiast jego potencjalna nefrotoksyczność wynika z działania na nerkową konstytutywną COX-1. Działanie nefrotoksyczne ibuprofenu może się ujawnić przy odwodnieniu, np. u chorych z biegunką, a także z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Dlatego nie zaleca się stosowania ibuprofenu w ostrej biegunce i w zakażeniu dróg moczowych. 
Lek nie powinien być także stosowany w ospie wietrznej z powodu wzrostu ryzyka ropowicy i posocznicy paciorkowcowej. 

Bezpieczne dawkowanie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe
W badaniach klinicznych wykazano bezpieczeństwo ibuprofenu u dzieci w dawkach do 10 mg/kg, a u dorosłych do 400 mg, podawanych co 6–8 godzin, czyli do 30 mg/kg
na dobę u dzieci i do 1600 mg/dobę u dorosłych. Lek stosowany w tych dawkach okazał się tak samo bezpieczny jak paracetamol w dawce 15 mg/kg u dzieci i 750–1000 mg u dorosłych, podawanych co 4 godziny, nie przekraczając 75 mg/kg/dobę i 4000 mg/dobę u dorosłych [21–22].

Leki przeciwkaszlowe
Kaszel jest odruchową odpowiedzią obronną układu oddechowego na zalegającą lub spływającą do gardła, krtani, tchawicy i oskrzeli wydzielinę oraz na obecność ciała obcego w drogach oddechowych i ma na celu ich oczyszczanie [23, 24].
Ze stosowaniem leków przeciwkaszlowych należy być ostrożnym, zwłaszcza że w ZDO nie wykazano skuteczności ani działających ośrodkowo dekstrometorfanu i kodeiny w dawce 1 mg/kg/dawkę [23–25], ani działających obwodowo estrów kwasu butyloaminobezoesowego, pochodnych oksadiazolu (np. oksolaminy) oraz dropropizyny (np. lewodropropizyny) i to zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Wykazano natomiast zmniejszenie nasilenia kaszlu po zastosowaniu bromku ipratropium [26].
W ostrym zapaleniu oskrzeli jedynie na małych grupach chorych wykazano przewagę nad placebo obwodowo działającego leku przeciwkaszlowego (lewodropropizyny) [27].
Ogólnie w związku z tym leków przeciwkaszlowych, zwłaszcza u dzieci, należy zdecydowanie unikać.

Mukolityki, mukokinetyki
W drugiej fazie zapalenia dróg oddechowych najważniejszą rzeczą jest zapewnienie choremu prawidłowego nawodnienia i nawilżenia powietrza oddechowego. Są to podstawowe i najbezpieczniejsze sposoby upłynniania gęstej śluzo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy