Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA

6 grudnia 2019

NR 6 (Grudzień 2019)

Rozpoznawanie przewlekłego kataru – kiedy skierować dziecko do alergologa, a kiedy samemu podjąć leczenie

174

Nieżyt nosa to stan zapalny błony śluzowej nosa, w którym stwierdza się jeden lub kilka klasycznych objawów klinicznych, takich jak: wodnisty katar, kichanie, świąd oraz uczucie niedrożności nosa. Nieżyt nosa jest jednym z najczęstszych problemów, z którym do lekarza zgłaszają się dzieci i ich opiekunowie.

Najczęściej nieżyty nosa mają charakter samoograniczający się. Z reguły katary rozpoczynają się o infekcji wirusowej i niekiedy mogą być powikłane zakażeniem bakteryjnym (nie zawsze musi tak być). Zapalenia błony śluzowej nosa mogą występować przez cały rok. Zwiększenie liczby infekcji obserwuje się w okresie jesienno-zimowym. Najczęściej chorują dzieci do około 5. r.ż. (od 3 do 8 infekcji rocznie). Katar staje się przewlekłym problemem, gdy nasi mali pacjenci zaczynają uczęszczać do żłobka lub do przedszkola.
Rozpoznanie ostrego nieżytu nosa ma charakter objawowy. Jest on definiowany jako pojawienie się co najmniej jednego z objawów: zatkanie nosa, wydzielina z nozdrzy przednich lub/i tylnych oraz jednocześnie przynajmniej jednego z objawów: ból/ucisk w obrębie twarzoczaszki lub utrata/upośledzenie węchu. U dzieci do rozpoznania ostrego nieżytu nosa wystarczy występowanie dwóch objawów, takich jak: zmiana koloru wydzieliny z nosa, kaszel w dzień lub w nocy. Typowy infekcyjny nieżyt nosa przebiega w czterech fazach. Pierwsza faza trwa kilka-, kilkanaście godzin – występują wtedy objawy złego samopoczucia, drapanie w gardle, świąd nosa, kichanie. W kolejnej fazie związanej z obrzękiem błon śluzowych dróg oddechowych pojawiają się suchy kaszel, miejscowo błona śluzowa ulega obrzęknięciu i zaczerwienieniu, wystąpić może upośledzenie węchu, łzawienie lub zaczerwienienie spojówek, następnie surowiczy katar. Może tym objawom towarzyszyć gorączka, ból głowy. W trzeciej fazie nieżytu infekcyjnego górnych dróg oddechowych pojawia się gęsty katar, mogą rozwijać się powikłania, takie jak zapalenie zatok obocznych nosa, uszu, oskrzeli, płuc. Zdrowienie jest ostatnią fazą nieżytu nosa, występującą w 5–10 dniu po rozpoczęciu infekcji. W przypadku nadkażenia bakteryjnego błon śluzowych nosa dochodzi do zmiany charakteru wydzieliny na ropną i pogorszenia stanu ogólnego dziecka. Wówczas oprócz leczenia objawowego może niekiedy być uzasadnione zastosowanie antybiotykoterapii. Rozpoznanie ostrego nieżytu nosa zazwyczaj nie stanowi problemu w codziennej praktyce lekarskiej. Zastosowane leczenia objawowego: przeciwgorączkowego i przeciwbólowego (paracetamol, ibuprofen – dawkowanie patrz tab. 1) z miejscowo działającymi lekami odtykającymi (miejscowo stosowane alfasympatykomimetyki, takie jak np. ksylometazolina, nafazolina, oksymetazolina – krótko, 2–3 dni, nie częściej niż 3 x dziennie), zazwyczaj jest bardzo skuteczne zwłaszcza w pierwszych 2 fazach infekcji. W przypadku suchego męczącego kaszlu wywołanego obrzękiem błon śluzowych dróg oddechowych i pobudzeniem obwodowych receptorów kaszlu, skuteczne jest stosowanie doustnych leków przeciwkaszlowych, działających na receptory (np. lewodropropizyna, oksolamina). Znaczną poprawę jakości życia, zwłaszcza u najmłodszych dzieci, przynosi częste wietrzenie pomieszczeń, obniżenie temperatury w mieszkaniu (zalecana temperatura 19–20°C) oraz prawidłowe nawadnianie pacjenta. Problem najczęściej pojawia się, gdy liczne ostre infekcje, głównie wirusowe, błony śluzowej nosa nakładają się na siebie. Z reguły proces przewlekły jest rozpoznawany po 6–8 tygodniach przewlekłego kataru. Nieżyty nosa przebiegające zwłaszcza z jednostronną lub obustronną niedrożnością nosa mogą być, oprócz czynników infekcyjnych, spowodowane innymi przyczynami. 
W diagnostyce różnicowej zaburzeń czynności nosa należy uwzględnić następujące przyczyny:

  • anatomiczne (skrzywienie i inne nieprawidłowości
  • przegrody nosa, atrezję nozdrzy tylnych, obecność ciała obcego),
  • zmiany pochodzenia limfatycznego (przerost migdała gardłowego),
  • choroby ogólnoustrojowe (mukowiscydoza, zespół dyskinetycznych rzęsek, niedoczynność tarczycy, polipy, ziarniniaki, sarkoidoza),
  • nowotwory,
  • patologie błony śluzowej nosa (alergia, polekowe zmiany, zanikowe, hormonalne).

     
Tab. 1. Dawkowanie paracetamolu i ibuprofenu
Lek Dawkowanie Uwagi
Paracetamol P.o.: 10–15 mg/kg dawkę (co 4–6 godz.) Najskuteczniej działa stałe terapeutyczne
stężenie leku we krwi. Stąd zaleca się
podawanie paracetamolu co 4 godz.!
Maks.:
Noworodki: 30–45 mg/kg/dobę
Niemowlęta: 75 mg/kg/dobę
Dzieci: 90 mg/kg/dobę
Per rectum: 20–30 mg/kg/dawkę (co 4–6 godz.)
Maks.: 120 mg/kg/dobę
Iv (proparacetamol): 20–30 mg/kg/dawkę
Maks.: 180 mg/kg/dobę
Ibuprofen Przeciwgorączkowo i przeciwbólowo:
5 mg/kg/dawkę
Maks. dawka: 20–30 mg/kg/dobę
Dawkowanie co 6–8 godz.
Wyższe dawki stosuje się tylko
w typowym leczeniu przeciwzapalnym.
takie dawkowanie w znacznym stopniu
zmniejsza rozpiętość między dawką
terapeutyczną a toksyczną.
Przeciwgorączkowo, przeciwbólowo i łagodnie przeciwzapalnie:
10 mg/kg/dawkę

 

W przypadku chorych zgłaszających się do lekarza z przewlekłym katarem, przebiegającym z upośledzoną drożnością nosa, bardzo istotne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu i zwrócenie uwagi na zajęcie procesem chorobowym innych narządów. Należy zwrócić uwagę na występowanie innych dolegliwości miejscowych, takich jak wyciek z nosa – jednostronny czy obustronny, ropny, krwisty, wodnisty oraz ocenić jakość węchu, smaku, ewentualnie zaburzenia widzenia (zajęcie oczodołu), łzawienie, świąd spojówek. Przewlekające się nieżyty infekcyjne często są skutkiem zapaleń alergicznych. Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest najczęstszą chorobą alergiczną i dlatego o nim szczególnie należy pamiętać w diagnostyce różnicowej. W badaniu ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) stwierdzono, że dotyczy on 23,6% dzieci w wieku 6–7 lat, 24,6% w wieku 13–14 lat oraz 21% w wieku 20–44 lat. Istnieją badania wykazujące, że nawet 77% dzieci z astmą ma objawy alergicznego nieżytu nosa już w 1. r.ż., W alergicznym nieżycie nosa zapalenie błony śluzowej nosa spowodowane jest najczęściej reakcją IgE-zależną w odpowiedzi na alergen. Wodnista wydzielina, świąd, kichanie są spowodowane głównie przez histaminę i inne mediatory uwalniane z komórek tucznych, natomiast blokada nosa oraz nadmierne wydzielanie śluzu i nadreaktywność błony śluzowej nosa spowodowane są, przede wszystkim, eozynofilowym zapaleniem błony śluzowej nosa. ANN można podzielić na okresowy (trwający krócej niż 4 dni w tygodniu lub krócej niż przez 4 tygodnie), oraz przewlekły (trwający dłużej niż 4 dni w tygodniu i więcej niż przez 4 kolejne tygodnie). Obie postaci nieżytu mogą mieć przebieg łagodny (bez towarzyszących zaburzeń snu, bez trudności w pracy lub nauce i bez zmian w dziennej aktywności), umiarkowany lub ciężki – charakteryzujący się przynajmniej jednym z wymienionych wyżej zaburzeń. Rozpoznanie alergicznego nieżytu nosa i ocena stopnia jego ciężkości opiera się przede wszystkim na danych z wywiadu, na badaniu przedmiotowym oraz na wynikach badań pomocniczych. W wywiadzie należy zwrócić uwagę na współistnienie innych chorób alergicznych lub objawów klinicznych występujących wcześniej lub nadal się manifestujących. U najmłodszych dzieci najczęściej pierwsze objawy alergii dotyczą skóry (atopowe zapalenie skóry), przewodu pokarmowego (alergiczne biegunki, zaburzenia czynnościowe – patologiczny odpływ żołądkowo-przełykowy, kolki, zaparcie) lub układu oddechowego (nawracające obturacyjne zapalenia oskrzeli, krtani). Często alergicznemu nieżytowi nosa towarzyszą obustronne objawy oczne, takie jak: świąd, łzawienie, zaczerwienienie spojówek. W badaniu przedmiotowym istotne jest stwierdzenie charakterystycznych objawów, takich jak: wyciek wodnistej wydzieliny z nosa, kichanie, upośledzona drożność nosa. Miejscowo błona śluzowa nosa jest blada (okresowe nieżyty nosa, często ze świądem i wodnistą wydzieliną) lub sina (w przewlekłych nieżytach nosa z upośledzoną drożnością nosa), obrzęknięta. U dzieci w badaniu fizykalnym warto także zwrócić uwagę na oddychanie przez usta, spowodowane przewlekłą blokadą nosa, poprzeczną bruzdę na nosie, cienie pod oczami, nieprawidłowości w zgryzie, pocieranie nosa („salut alergiczny”). Badania pomocnicze w al...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy