Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA

30 października 2019

NR 5 (Październik 2019)

Zapalenie zatok: jak diagnozować i leczyć?

0 12

Pojęcie ostrego zapalenia nosogardła i zatok, uznane oficjalnie w 1999 r. przez Agencję Polityki i Badań Naukowych Opieki Zdrowotnej (ang. Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR), dobrze oddaje proces rozprzestrzenienia się infekcji z nosogardła na wykształcone, po 3.–4. r.ż., zatoki oboczne nosa. Każde ostre zapalenia nosa i zatok (OZNZ) jest poprzedzone ostrym zakażeniem górnych dróg oddechowych, najczęściej wirusowym. Podobną definicję zastosowano w opublikowanych w 2012 r. europejskich wytycznych dotyczących zapalenia zatok i polipów nosa (ang. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polips, EPOS) oraz w polskich Rekomendacjach 2016, dotyczących diagnostyki i leczenia chorób układu oddechowego.

OZNZ jest zazwyczaj łagodnym, samoograniczającym się procesem. Do kryteriów klinicznego rozpoznania OZNZ należą: blokada nosa, surowiczy lub śluzowy wyciek z nosa, uczucie ucisku/bólu w rzucie zatok oraz suchy kaszel. Objawy te stanowią najczęstszy powód konsultacji pediatrycznych. Kryterium czasowym rozpoznania OZNZ jest okres 12 tygodni. Wśród zapaleń przewlekłych wyróżniamy zapalenie z polipami i bez polipów błony śluzowej. Badanie podmiotowe powinno być uzupełnione o wywiad alergiczny. Nawrót OZNZ może być rozpoznany, gdy wcześniej doszło do całkowitego ustąpienia objawów. Nawrotowość jest związana najczęściej z nieprawidłowościami anatomicznymi lub nieprawidłową funkcją nabłonka urzęsionego. Wykluczyć należy również schorzenia zębów i obecność ciała obcego w jamie nosa.
U dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym OZNZ występuje do siedmiu razy na rok, z częstością do 50/1000 osobolat, i wydaje się, że na przestrzeni lat nie ulega dużym wahaniom. W Europie częstość OZNZ oszacowano na 6–15%. Rozwojowi OZNZ sprzyjają czynniki środowiskowe, współistnienie chorób przewlekłych, a także nosicielstwo opornego na antybiotyki pneumokoka. Do bakteryjnego OZNZ dochodzi w zaledwie 2% przypadków.
Wiodącym patogenem w bakteryjnym OZNZ jest Streptococcus pneumoniae, a w nawracającym bakteryjnym – nietypowalna pałeczka hemofilna (NTHI). Powszechne szczepienia dzieci przeciwko pneumokokom wpłynęły na zmniejszenie częstości nadkażeń bakteryjnych. Niestety w Polsce, gdzie pokrycie szczepieniami przeciwko pneumokokom dotyczy zaledwie 20% dzieci, odsetek bakteryjnych OZNZ może być znacznie wyższy niż w pozostałych krajach europejskich.

Rozpoznanie

OZNZ rozpoznajemy wówczas, gdy spełnione są minimum dwa spośród następujących kryteriów: blokada nosa, przebarwiony katar (przedni bądź spływający po tylnej ścianie gardła) i/lub kaszel (w ciągu dnia lub w nocy). Ostre wirusowe zapalenie zatok przynosowych (przeziębienie) trwa zazwyczaj do 10 dni. Powirusowe zapalenie zatok przynosowych definiujemy jako zapalenie przedłużające się powyżej 10 dni (ale do 12 tygodni) lub gdy dochodzi do narastania objawów około piątego dnia choroby. Najrzadsze, bakteryjne OZNZ rozpoznajemy, gdy spełnione są co najmniej trzy objawy z poniższych: przebarwiona, ropna wydzielina (szczególnie z dominacją jednostronną), ból twarzoczaszki (również jednostronny), gorączka powyżej 38°C, nagłe pogorszenie po wstępnej poprawie stanu zdrowia, podwyższone OB lub CRP.
Podstawą rozpoznania OZNZ jest obraz kliniczny (wywiad, badanie przedmiotowe z rynoskopią przednią). W przypadkach niepowikłanych, na każdym etapie choroby nie zaleca się wykonywania zarówno badań obrazowych (RTG, CT, MRI), jak i mikrobiologicznych (posiew punktatu z zatok lub materiału pobranego endoskopowo). Wyhodowanie bakterii z głębokiego wymazu z jam nosa ma ograniczone znaczenie – dowodzi wprawdzie nosicielstwa bakterii, ale jest zbyt mało swoiste w rozpoznawaniu bakteryjnego OZNZ. Badania obrazowe są niezbędne tylko w przypadku podejrzenia powikłań oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych i powinny być przeprowadzone po konsultacji z laryngologiem.

Leczenie

Leczenie objawowe bólu, gorączki i suchego kaszlu stanowi podstawę opieki nad pacjentem. Kluczowe są zabiegi pielęgnacyjne w postaci ekspozycji na chłodne powietrze, zmniejszające przekrwienie, a co za tym idzie, łagodzące blokadę nosa oraz suchy kaszel. Nebulizacje z 0,9%, 3% NaCl ułatwiają oczyszczanie i zmniejszają gęstość wydzieliny. Powinny być uzupełnione płukaniem jam nosa preparatami soli fizjologicznej.
Leczenie przeciwbólowe polega na zastosowaniu ibuprofenu – leku najbezpieczniejszego z tradycyjnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), a jednocześnie, jak wynika z ostatniej metaanalizy, silniejszego przeciwbólowo i przeciwgorączkowo od paracetamolu. Jednakże w przypadku konieczności stosowania leczenia przeciwbólowego powyżej pięciu dni oraz w przypadku obecności przeciwwskazań do stosowania NLPZ (choroba wrzodowa, biegunka infekcyjna, ospa wietrzna, astma aspirynowa), należy podawać paracetamol.
W krótkotrwałym łagodzeniu suchego kaszlu, wynikającego ze spływania nadmiaru wydzieliny po tylnej ścianie gardła, zastosowanie znajdują leki antyhistaminowe I generacji w połączeniu z pseudoefedryną.
Udowodnione zostało przeciwzapalne działanie donosowych kortykosteroidów oraz korzystny ich wpływ na przebieg powirusowego i bakteryjnego OZNZ. Przekonujące dane dowodzą skuteczności stosowania takiego leczenia w redukcji kaszlu i wycieku z nosa w przebiegu OZNZ.
W leczeniu bakteryjnego OZNZ empiryczna antybiotykoterapia powinna być skierowana przeciwko pneumokokom, a w leczeniu skorygowanym przeciwko nietypowalnej pałeczce hemofilnej, produkującej betalaktamazy. Lekiem pierwszego wyboru jest amoksycylina w dawce 75–90 mg/kg w dwóch dawkach podzielonych, przez 7–10 dni. U dzieci leczonych amoksycyliną w ciągu ostatnich sześciu tygodni antybiotykiem drugiego rzutu powinna być amoksycylina z kwasem klawulanowym (w stosunku 14:1 lub 16:1). W przypadku alergii nie natychmiastowej na amoksycylinę lekiem zalecanym jest aksetyl cefuroksymu, a w natychmiastowej na jakikolwiek betalaktam – klarytromycyna. W ciężkich przypadkach OZNZ zaleca się ceftriakson.

Powikłania

Do powikłań septycznych dochodzi stosunkowo rzadko, najczęściej w pierwszych dniach, u chorych z ciężkim rzutem choroby. Zaliczamy do nich powikłania oczodołowe (ropień oczodołu, ropień podokostnowy, zapalenie przedprzegrodowe tkanki łącznej, zapalenie tkanki łącznej oczodołu), wewnątrzczaszkowe (zapalenie opon mózgow...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy