Dołącz do czytelników
Brak wyników

CIĄŻA I DZIECKO

23 kwietnia 2019

NR 2 (Kwiecień 2019)

Zaparcia u dzieci

0 192

Zaparcie u dzieci to częsty problem z jakim rodzice zgłaszają się do pediatry i gastroenterologa. W 95% przypadków zaparcie ma charakter czynnościowy i nie wymaga żadnej diagnostyki a jedynie prawidłowego (leki osmotycznie czynne – makrogole lub laktuloza) leczenia, zarówno co do dawki, jak i czasu terapii. Leczenie dietetyczne ma ograniczone znaczenie unikać także trzeba, poza szczególnymi sytuacjami, czopków, enem itp.

Zaparcie jest często spotykanym problemem w populacji dziecięcej. Szacuje się, że dotyczy ono ok. 3% dzieci, zaś wśród 17–40% z nich rozpoczyna się ono w 1. roku życia. Zaparcie budzi niepokój zarówno dzieci, jak i ich rodziców. Niestety, z doświadczenia autora wynika, że leczenie bardzo często jest nieskuteczne. Konsekwencją tego są liczne skierowania do specjalisty. Warto sobie uświadomić, że ok. 10–25% porad gastroenterologicznych związanych jest z zaparciem. W 95% przypadków zaparcie ma podłoże czynnościowe, dlatego poszukiwanie przyczyn organicznych znajduje się na dalszym planie, choć niektóre z nich mogą niekiedy stanowić zagrożenie dla życia (np. choroba Hirschsprunga). 

Co to jest zaparcie?

Zaparcie może wystąpić w każdym okresie życia. Ponad 90% noworodków urodzonych o czasie oddaje pierwszy stolec, czyli smółkę, w pierwszych 24 godzinach życia. Kolejnych 10% wypróżni się w czasie 48 godzin. Noworodek, który nie oddał smółki w ciągu 48 godzin od narodzenia, obarczony jest dużym ryzykiem niedrożności spowodowanej atrezją jelit, zwężeniem jelita lub całkowitą jego niedrożnością, chorobą Hirschsprunga, niedrożnością smółkową charakterystyczną dla mukowiscydozy, upośledzoną drożnością odbytu. Wszystkie te przyczyny, włącznie z ujawniającymi się w późniejszym okresie życia, tj. rakiem jelita grubego czy uciskiem na jelito z zewnątrz, stanowią znakomitą mniejszość – główną przyczyną zaparć jest zaparcie czynnościowe.

Według najnowszych kryteriów, tzw. rzymskich IV z 2016 r., zaparcie czynnościowe u dzieci do 4. roku życia rozpoznaje się, gdy dziecko spełnia co najmniej dwie z następujących cech:

  • nie notuje się u niego więcej niż 2 wypróżnień na tydzień,
  • wywiad wskazuje na retencję stolca,
  • ma bolesne defekacje lub zbite stolce,
  • stolce mają znaczną średnicę,
  • zauważa się obecność zbitych mas w odbytnicy,
  • co najmniej 1 raz na tydzień notuje się epizod popuszczania u dziecka kontrolującego stolec,
  • stolce zatykają muszlę klozetową.

Na zaparcie czynnościowe cierpi dziecko powyżej 4. roku życia, które prezentuje co najmniej dwie poniżej wymienione cechy 1 raz na tydzień przez minimum 1 miesiąc:

  • nie wypróżnia się więcej niż 2 razy na tydzień,
  • wywiad wskazuje na retencję stolca,
  • ma bolesne defekacje lub zbite stolce,
  • oddawane stolce mają znaczną średnicę,
  • zauważa się obecność zbitych mas w odbytnicy,
  • co najmniej 1 raz na tydzień notuje się epizod popuszczania u dziecka kontrolującego stolec,
  • stolce zatykają muszlę klozetową.

Zaparciu mogą towarzyszyć objawy dodatkowe, takie jak drażliwość, zmniejszenie apetytu (często wynikające z wczesnego uczucia sytości), zachowania retencyjne (wspinanie się na palce, usztywnianie nóg, opieranie się o meble, chowanie w kącie, siadanie na pięcie – mają na celu zatrzymanie wypróżnienia).

Wstrzymywanie stolca zwiększa objętość mas kałowych, sprzyja odwodnieniu stolca, powodując, że staje się on twardszy, co z kolei intensyfikuje ból podczas defekacji – w ten sposób dochodzi do powstania typowego błędnego koła chorobowego. 

Biorąc pod uwagę przyczyny inne niż zaburzenia czynnościowe w wywiadzie, należy koniecznie uwzględnić czas wystąpienia objawów, informacje o treningu czystości, częstość i konsystencję wypróżnień [konsystencja określana m.in. na podstawie bristolskiej skali twardości stolca (tab. 1.)], bolesność lub krwawienie w czasie wypróżnień, współwystępowanie z bólem brzucha lub nietrzymaniem stolca, zachowania retencyjne, zmiany apetytu, wymioty, nudności, utratę masy ciała. Wystąpienie objawów zaparcia u noworodków składnia ku diagnostyce w kierunku choroby Hirschsprunga, szczególne gdy doszło do opóźnionego oddania smółki – powyżej 48 godzin od urodzenia. 
 



W badaniu przedmiotowym należy skupić się na parametrach rozwoju fizycznego, badaniu jamy brzusznej (napięcie mięśni powłok brzusznych, obecność wyczuwalnych palpacyjnie mas kałowych, wzdęcie brzucha), okolicy okołoodbytowej (położenie odbytu, zabrudzenie okolicy odbytu stolcem, rumień, szczeliny odbytu) oraz okolicy krzyżowo-guzicznej. 

Patogeneza rozwoju zaparcia nawykowego

Do pierwszego epizodu zaparcia u dziecka dochodzi często z banalnych przyczyn, takich jak gorączka, odwodnienie, błędy dietetyczne, stres (przedszkole, szkoła, stresująca sytuacja domowa, przyjście na świat rodzeństwa). Wydalenie twardego, wysuszonego, często dużych rozmiarów stolca wymaga wysiłku i najczęściej jest bolesne. Lęk przed kolejną bolesną defekacją powoduje wstrzymywanie stolca, co prowadzi do jego odwodnienia, zwiększenia twardości i kolejnego bolesnego wypróżnienia, a to wzmaga jedynie patologiczny mechanizm dalszego wstrzymywania defekacji. Rolą lekarza jest szybka interwencja terapeutyczna zapobiegająca pogłębianiu się błędnego mechanizmu.

Na skutek wydalania twardego stolca o dużej objętości może dojść do pękania śluzówki kanału odbytu – powstawania szczelin odbytu. Głównym objawem występowania szczeliny jest obecność świeżej, pokrywającej stolec cienkimi stróżkami krwi lub krwi na papierze toaletowym.

Naturalną reakcją dziecka na bolesne wypróżnienie jest wykształcenie mechanizmów zapobiegających defekacji, tzw. zachowań retencyjnych. Rodzice często opisują charakterystyczne zmiany w zachowaniu dziecka – wspinanie się na palce, usztywnianie nóg, opieranie się o meble, chowanie w kącie, siadanie na pięcie – pozwalające wstrzymać wypróżnienie.

Kolejną konsekwencją przewlekle nieleczonego zaparcia (bądź leczonego zbyt małymi, tzw. bezpiecznymi dawkami) są epizody brudzenia bielizny stolcem. Jest to wynik zmniejszenia napięcia zwieraczy odbytu (wewnętrznego i zewnętrznego) na skutek wypróżnień stolcem o znacznej objętości, zalegania fermentujących mas kałowych i „obmywania” kamieni kałowych płynnym stolcem. Do epizodu brudzenia dochodzi najczęściej podczas snu, oddania gazów i sytuacji związanych ze zwiększeniem ciśnienia w obrębie jamy brzusznej (kaszel, kichanie, śmiech, zabawa). 

Na to wszystko nakładają się czynniki psychiczne, głównie podświadoma chęć manipulowania rodzicami i otoczeniem – oddawanie stolca staje się powoli centrum zainteresowania całej bliższej i dalszej rodziny, często prowadząc do licznych frustracji u najbliższych, które przekładane są na dziecko, a to z kolei może nasilać zaparcie. 

Jak zapobiegać zaparciu?

Zastosowanie poniższych zasad pozwala w wielu przypadkach zapobiec rozwojowi zaparcia, ale oczywiście tego efektu nie można zagwarantować.

  • Nie należy rozpoczynać zbyt wcześnie i zbyt intensywnie treningu czystości u dzieci. 
  • Warto ustalić przyczynę stresu i spróbować go zminimalizować (korzystna bywa pomoc doświadczonego psychologa). 
  • Trzeba zwiększyć ilość wypijanych płynów (nie słodkich!). 
  • Należy zintensyfikować aktywność fizyczną lub wręcz zacząć uprawiać sport. 
  • Warto zapewnić komfort defekacji (wygodna, ciepła, czysta toaleta, brak pośpiechu). 
  • Nie należy wstrzymywać odruchu oddawania stolca. 
  • Można stosować trening defekacji, czyli próby oddania stolca w najkorzystniejszych warunkach (bez pośpiechu, choć często wykorzystanie naturalnego odruchu występującego po śniadaniu, ze względu na poranne zajęcia – przedszkole, szkoła, praca – bywa trudne). 
  • U dzieci po 3.–4. roku życia korzystne bywa stosowanie nagród za skuteczną defekację.
  • Zaleca się zmianę diety (dieta normoresztkowa, a nie bogatoresztkowa).
  • Wszystkie te metody muszą być stosowane konsekwentnie i stale.


 

Tab. 2. Leki najczęściej stosowane w leczeniu zaparcia
Lek Dawkowanie Działania niepożądane Uwagi
Leki osmotyczne
Makrogole
(glikol polietylenowy
3350 i 4000)
  • leczenie oczyszczające:
    1–1,5 g/kg m.c./24 godz.
  • leczenie podtrzymujące:
    początkowo 0,4 g/kg m.c./
    /24 godz.
 
  • dobrze tolerowane
  • do stosowania przewlekłego
    (lata)
  • bezelektrolitowe są
    bezpieczniejsze do długiego
    stosowania
Laktuloza 1–3 ml/kg m.c./dobę
70% laktulozy
(maks. 50 ml/dobę)
rzadko wzdęcia, bóle brzucha
  • dobrze tolerowana
  • przeznaczona do stosowania
    przewlekłego (lata)
Leki czynne powierzchniowo
Dokuzan sodowy 6.–12. r.ż. 50–100 mg/kg
m.c./24 godz.
 
  • nie stosować razem
    z olejami mineralnymi
Leki działające poślizgowo
Płynna parafina 1–3 ml/kg m.c./24 godz.
maksymalnie 90 ml/24 godz
  • nie stosować poniżej
    4. r.ż. ze względu na ryzyko zachłystowego zapalenia
    płuc; może zmniejszać
    wchłanianie witamin
    A, D, E, K;
  • w przypadku stosowania
    długotrwałego mogą
    wystąpić zwłóknienia
    węzłów chłonnych
  • wyciek parafiny z odbytu świadczy o konieczności
    zmniejszenia dawki
  • według niektórych źródeł
    można stosować przez lata
Inne
Czopki glicerynowe 1–2 czopki  
  • bezpieczne
  • do szybkiego oczyszczania
Enema fosforanowa > 1. r.ż. 2,5 ml/kg m.c.
(maks. 2 × 135 ml)
  • wzdęcia, wymioty
  • bardzo rzadko ciężka
    hiperfosfatemia
    i hipokalcemia
  • stosować jak najkrócej
  • przy prawidłowej funkcji
    nerek nie dochodzi do
    kumulowania się jonów
    fosforanowych
  • do szybkiego oczyszczania
Bisakodyl > 12. r.ż. 5–10 mg/24 godz.
  • ból brzucha
  • biegunka
  • hipokaliemia
  • mleko i środki zobojętniające
    kwas żołądkowy osłabiają
    działanie bisakodylu
    podanego doustnie
  • można stosować przez
    miesiące (nie lata)

 

Tab. 3. Lista produktów zalecanych i przeciwwskazanych w zaparciu
Grupa produktów Produkty zalecane Produkty przeciwwskazane
Produkty zbożowe i pieczywo mąka i przetwory zbożowe z pełnego
przemi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy