Dołącz do czytelników
Brak wyników

SCHEMATY LECZENIA

5 grudnia 2019

NR 6 (Grudzień 2019)

Zespół suchego oka – jak efektywnie leczyć

167

Zespół suchego oka jest bardzo często występującym schorzeniem, którego najpowszechniejszymi objawami są pieczenie oczu i ich suchość oraz uczucie piasku pod powiekami. Choroba może mieć wiele przyczyn, a przy wyborze sposobu leczenia zawsze powinno się je uwzględniać, by było skuteczne.

Zespół suchego oka to wieloczynnikowa choroba łez i powierzchni oczu, która jest przewlekłą i zazwyczaj postępującą dysfunkcją. W zależności od przyczyny i nasilenia może nie być całkowicie odwracalna. W większości przypadków jednak może być z powodzeniem leczona, co zwykle powoduje zauważalnie większy komfort widzenia, mniej objawów suchości oka, a czasami nawet ostrzejsze widzenie. Ponieważ choroba suchego oka może mieć wiele przyczyn, stosuje się różne podejścia do leczenia. Skuteczne leczenie suchych oczu wymaga chęci przestrzegania zaleceń lekarza okulisty. Żaden pojedynczy test nie jest wystarczający do ustalenia rozpoznania zespołu suchego oka. Konstelacja wyników z wielu testów umożliwia lekarzowi określenie przyczyn i poziomu dysfunkcji, co bezpośrednio kieruje na wybranie właściwego schematu leczenia i skutkuje uzyskaniem sukcesu terapeutycznego. Niniejsze opracowanie powstało przede wszystkim na podstawie sprawozdania z warsztatów TFOS DEWS II 2017 r., Raportu Międzynarodowych Warsztatów Dotyczących Dysfunkcji Gruczołów Meiboma [1] oraz Wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczących diagnostyki i leczenia zespołu suchego oka [2].

Epidemiologia

Przewiduje się, że częstość populacyjna występowania cech zespołu suchego oka wynosi 5–30% u osób w wieku > 50 lat i oczekuje się, że będzie wzrastać wraz ze starzeniem się populacji [3–6]. Na podstawie danych z National Health and Wellness Survey u 6,8% dorosłej populacji w Stanach Zjednoczonych (ok. 16,4 miliona osób) zdiagnozowano chorobę suchego oka [7]. Częstość występowania schorzenia wzrasta wraz z wiekiem (2,7% w wieku 18–34 lat w porównaniu z 18,6% w wieku ≥ 75 lat) i jest wyższa u kobiet niż u mężczyzn (8,8% w porównaniu z 4,5%). Nie mają na nią wpływu rasa, wykształcenie ani miejsce zamieszkania [7].

Definicja

„Zespół suchego oka jest wieloczynnikową chorobą powierzchni oka charakteryzującą się utratą homeostazy filmu łzowego z towarzyszącymi objawami ocznymi, w etiologii której istotną rolę odgrywają takie czynniki, jak niestabilność i hiperosmolarność filmu łzowego, stan zapalny i uszkodzenie struktur powierzchni oka oraz nieprawidłowości neurosensoryczne” [1, 2]. Określenie „powierzchnia oka” obejmuje struktury powierzchni oka i przydatki, w tym film łzowy, gruczoły łzowe i gruczoły Meiboma, rogówkę, spojówkę oraz powieki [8–10].

Klasyfikacja

W klasyfikacji choroby suchego oka najnowsze dowody przemawiają za schematem opartym na jej patofizjologii:

  • postać związana z niedoborem warstwy wodnej (aqueous deficient dry eye – ADDE) będąca konsekwencją zaburzeń czynności gruczołu łzowego,
  • postać związana z nadmiernym parowaniem łez (evaporative dry eye – EDE) – przeważająca postać suchego oka obejmująca przyczyny związane zarówno z powiekami [dysfunkcja gruczołów Meiboma (Meibomian gland dysfunction – MGD) lub zaburzenia mrugania], jak i z powierzchnią oka, 
  • postać mieszana [1, 2].

Fizjologia

Fizjologicznie objętość płynu łzowego przypadająca na jedno oko wynosi 6–10 µl. W aparacie łzowym każdego oka wytwarzany jest płyn łzowy w ilości 1,2 µl na minutę, czyli w ciągu minuty wymieniane jest 8–17% płynu łzowego. Wartość pH naturalnego płynu łzowego wynosi 7,1–7,4, a jego osmolalność to ok. 300 miliosmoli/kg H2O. W zależności od warunków, mrugamy powiekami co 5–10 sekund. W ciągu każdych 10–15 minut następuje całkowita wymiana płynu łzowego [11].
Film łzowy składa sie z trzech integralnie powiązanych warstw, które omówiono poniżej.

  • Warstwa mucynowa (śluzowa) to najgłębiej położona warstwa filmu łzowego. Jej grubość wynosi ok. 0,2 µm. Przylega do rogówki i ma postać stosunkowo nierozpuszczalnego, lepkiego żelu. Dzięki swoim właściwościom hydrofilnym przekształca hydrofobową powierzchnię rogówki i spojówki w powierzchnię hydrofilną i działa jak gąbka, zatrzymując warstwy płynne. Ułatwia również ślizganie się powiek podczas mrugania, co ma istotne znaczenie dla fizjologii oka [12, 13].
  • Warstwa wodna ma największą grubość, tj. ok. 8 mikronów. Tworzą ją same łzy. Warstwa ta pełni funkcję odżywczą i jest nośnikiem elementów mechanizmów obronnych rogówki. Uczestniczy również w transporcie enzymów i białek, usuwaniu ciał obcych, jest także nośnikiem tlenu i ma działanie przeciwdrobnoustrojowe. Pełni ważne funkcje, takie jak: zachowanie własności optycznych, zwilżanie, transport i oczyszczanie [11, 13].
  • Warstwa lipidowa to główna warstwa filmu łzowego. Jej grubość jest różna w zależności od położenia powiek. Ma właściwości hydrofobowe. Zwiększa napięcie powierzchniowe, utrzymuje film łzowy i zapobiega jego rozprzestrzenianiu się na struktury sąsiadujące. Około 5–20-krotnie ogranicza parowanie warstwy wodnej. Nawilża brzegi powiek, kiedy przesuwają się po powierzchni gałki ocznej [13].

W warunkach fizjologicznych odparowuje 33% płynu łzowego. W zespole suchego oka wskaźnik ten może sięgać 75%. Pozostała objętość łez jest zazwyczaj wydalana przez przewód nosowo-łzowy lub reabsorbowana przez spojówkę.

Patofizjologia

Powierzchnia oka (powieki, spojówka, rogówka, film łzowy) i gruczoły wydzielania łez funkcjonują jako zintegrowane jednostki [14]. Choroba lub dysfunkcja tej jednostki skutkuje niestabilną i słabo zachowaną powłoką łzową, która powoduje objawy podrażnienia oczu i możliwe uszkodzenie nabłonka na powierzchni oka.
Wiele czynników uczestniczy w patogenezie zespołu suchego oka, w tym między innymi destabilizacja filmu łzowego spowodowana zmniejszeniem produkcji łez, nasileniem parowania łez lub brakiem nawilżenia powierzchni gałki ocznej. W rezultacie zwiększa się osmolalność łez oraz stężenie toksyn i dochodzi do destabilizacji granicy międzyfazowej rogówka – łzy. Obserwuje się również zmniejszenie gęstości komórek kubkowych i nasilone złuszczanie nabłonka oraz zwiększenie ilości mediatorów zapalenia (cytokiny – leukotrieny) [15].
Objawy spowodowane suchym okiem mogą zaostrzać się przez stosowanie leków ogólnoustrojowych, takich jak leki moczopędne, leki przeciwhistaminowe, leki antycholinergiczne, leki przeciwdepresyjne i układowe retinoidy (np. izotretynoina). Podawanie leków miejscowo do oczu, szczególnie kiedy są stosowane często (np. więcej niż 4 krople dziennie), może zapobiegać normalnej konserwacji filmu łzowego i powodować objawy suchego oka. Ponadto czynniki środowiskowe, takie jak zmniejszona wilgotność powietrza i zwiększony wiatr, przeciągi, klimatyzacja lub nadmierne ogrzewanie pomieszczeń mogą zaostrzyć dyskomfort u pacjentów z suchym okiem. Egzogenne czynniki drażniące i alergeny, choć nieuważane za przyczynę suchego oka, mogą nasilać jego objawy [16].
Ponieważ wielu pacjentów wykazuje tylko łagodne oznaki trądziku różowatego, takie jak drobne teleangiektazje i historia łatwego zaczerwienienia twarzy, diagnoza trądziku różowatego jest często pomijana, szczególnie u dzieci, u których może występować z przewlekłym nawracającym zapaleniem powiek, zapaleniem spojówek, obwodowym zapaleniem rogówki, MGD [17–23].
W przypadku wystąpienia choroby ogólnoustrojowej, takiej jak np. zespół Sjögrena, naciek komórkowy naciekający gruczoły zewnątrzwydzielnicze (w tym gruczoł łzowy) prowadzi do niedoboru wydzielania śliny i łez. Około 10% pacjentów z klinicznie istotnymi wodnistymi niedoborami suchego oka ma pierwotny zespół Sjögrena [24, 25].
Wadliwy niedobór łez może rozwinąć się z innych ogólnoustrojowych stanów, które powodują infiltrację gruczołu łzowego, takich jak chłoniak, sarkoidoza [26, 27], hemochromatoza i amyloidoza [28].
U pacjentów z ogólnoustrojowymi zakażeniami wirusowymi może rozwinąć się suchość oczu; istnieją doniesienia na temat pacjentów zakażonych retrowirusami, limfotropowym wirusem limfocytów T ludzkiej komórki typu ludzkim oraz ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), u których wystąpiła suchość oczu [29] 
Choroby, takie jak pemfigoid błony śluzowej oka i zespół Stevensa-Johnsona, powodują niedobór łez z powodu stanu zapalnego, bliznowacenia i zniszczenia komórek kubkowych spojówek. Do suchego oka może prowadzić również atopia i związane z nią zapalenia powiek, blizny spojówkowe oraz stosowanie leków przeciwhistaminowych.
Patomechanizm zespołu suchego oka opisuje się poprzez sekwencje zjawisk określonych jako błędne koło zespołu suchego oka.
Punktem wyjścia każdej postaci zespołu suchego oka (ADDE i EDE) jest hiperosmolarność, która powoduje objawy suchości oczu oraz uruchamia szereg odpowiedzi obronnych, ale także reakcji zapalnych, które w ostateczności doprowadzają do przewlekłego uszkodzenia powierzchni oka oraz samonapędzającej się choroby. Hiperosmolarność stymuluje komórki nabłonka powierzchni oka do wydzielania wielu substancji: kinaz MAP, cytokin prozapalnych (interleukina 1α, interleukina 1β), czynnika martwicy nowotworów α (tumour necrosis factor α – TNF-α) i proteaz, np. metaloproteinazy 9 (MMP9). 
Te czynniki powodują dalszy napływ komórek zapalnych na powierzchnię oka, które również produkują swoje mediatory zapalne, a to doprowadza do apoptozy komórek nabłonka i komórek kubkowych oraz uszkodzenia nerwów rogówkowych. Procesy te prowadzą do nieprawidłowego nawilżenia powierzchni oka i przerwania filmu łzowego, co wywołuje hiperosmolarność, zamykając błędne koło. Gdy taki proces toczy się przewlekle, doprowadza do nieodwracalnych zmian. Przemianom ulegają zakończenia nerwowe, co skutkuje zaburzeniami w przepływie impulsów, powodując odczucia bólu, które przechodzą w ból przewlekły [30].

Objawy

Objawy zespołu suchego oka są bardzo różnorodne i przez każdego określane inaczej.
Spośród objawów podmiotowych, zgłaszanych przez chorego najczęściej wymienia się:

  • uczucie dyskomfortu, pieczenie, swędzenie, podrażnienie,
  • zaburzenia widzenia – najczęściej w postaci przejściowego zamazanego widzenia,
  • nadwrażliwość na światło,
  • uczucie piasku pod powiekami,
  •  nadmierne łzawienie.

Metody diagnostyczne

Nie istnieje pojedynczy objaw lub test, którego obecność przemawia za ustaleniem rozpoznania zespołu suchego oka. W toku diagnostyki choroby suchego oka testy powinny być przeprowadzane w odpowiedniej kolejności, ponieważ jej odwrócenie stwarza ryzyko zafałszowania wyników. Diagnostykę należy rozpocząć od przeprowadzenia testów mniej inwazyjnych, a w razie konieczności rozszerzać ją o testy bardziej specyficzne i inwazyjne. Należy przy tym pamiętać, że w trakcie jednej wizyty można wykonać maksymalnie 1–2 miarodajne testy diagnostyczne [2].
Pierwszym i podstawowym elementem rozpoczynającym diagnostykę problemu klinicznego jest wywiad, który powinien uwzględniać czynniki ryzyka, charakter dolegliwości oraz diagnostykę różnicową. Następnie powinno się ustalić charakter zgłaszanych objawów (najczęściej podawane to: uczucie piasku pod powiekami, uczucie ciała obcego, swędzenie, pieczenie, zwiększona ilość śluzu, łzawienie – szczególnie po ekspozycji na wiatr, zimne powietrze lub silne światło, światłowstręt, zaczerwienienie oczu, ból, zamglone widzenie), a także czy objawy narastają w ciągu dnia. Jeśli występuje pogorszenie widzenia, które nie poprawia się po mrugnięciu, lub silny ból, należy poszukiwać innych niż choroba suchego oka przyczyn zgłaszanych dolegliwości.
Zaleca się zastosowanie gotowych kwestionariuszy oceny zaburzeń powierzchni oka (np. Ocular Surface Disease Index – OSDI), gdyż stanowią one rzetelny i wiarygodny wskaźnik choroby powierzchni oka, pozwalają zobiektywizować ciężkość zgłaszanych objawów oraz określić ich wpływ na codzienne funkcjonowanie i jakość życia oraz umożliwiają obserwację zmian w czasie. Wynik ≥ 13 na podstawie kwestionariusza OSDI pozwala na rozpoznanie choroby suchego oka [2] (https://www.mp.pl/okulistyka/praktyka/kwestionariusze/100 671,kwestionariusz-diagnostyczny-wskaznik-choroby-powierzchni-oka-osd).
W następnym etapie wykonuje się testy oceniające objawy kliniczne (przedmiotowe) [2]:

  • skrócenie czasu przerwania filmu łzowego (tear film break-up time – TBUT) <10 sekund w teście nieinwazyjnym (non invasive tear film break-up time – NIBUT) lub z podaniem fluoresceiny (fluorescein tear break-up time – FTBUT). Najlepiej badać czas przerwania filmu łzowego po 1–3 minutach od podania fluoresceiny w okolicę kąta bocznego oraz z użyciem filtra kobaltowego. Należy pamiętać o przeprowadzeniu testu przed podaniem jakichkolwiek kropli do worka spojówkowego i przeprowadzeniem innych badań inwazyjnych;
  • zwiększenie osmolarności filmu łzowego (≥ 308 mOsm/l) w jednym oku lub różnica osmolarności pomiędzy oczami > 8 mOsm/l;
  • barwienie powierzchni oka – rogówki, spojówki lub brzegów powiek; w praktyce do barwienia powierzchni rogówki najczęściej używanym barwnikiem jest fluoresceina (corneal fluorescein staining – CFS) w postaci pasków lub 0,15-procentowego roztworu. Wybarwia ona obszary ubytku nabłonka oraz odsłoniętą błonę podstawną nabłonka. Obszary wybarwione fluoresceiną są lepiej widoczne przy użyciu filtra kobaltowego. Wynik nieprawidłowy barwienia powierzchni oka to: > 5 punktowatych ubytków nabłonka rogówki lub > 9 ubytków spojówki, lub epiteliopatia brzegu powieki długości ≥ 2 mm i szerokości ≥ 25% (ocenę najlepiej wykonać po 1–4 minutach od podania fluoresceiny lub zieleni lizaminy).

Po potwierdzeniu rozpoznania choroby suchego oka należy wykonać testy określające jej podtyp. W tym celu wykonuje się następujące badania [2]:

  • ocena objętości łez:
    – ocena menisku łzowego w lampie szczelinowej – prawidłowo menisk łzowy powinien być wypukły i mieć wysokość ok. 1 mm; wartości < 0,3 mm uważane są za nieprawidłowe,
    – test Schirmera – test przeprowadza się bez znieczulenia, oceniane jest wydzielanie całkowite lub odruchowe podczas dodatkowego drażnienia błony śluzowej nosa (tzw. test Schirmera II) z użyciem standaryzowanych pasków Whatmann 41, odczytując długość zwilżonej bibułki po upływie 5 min; interpretacja wyników: > 15 mm – wynik prawidłowy, 10–15 mm – początkowy deficyt łez, 5–10 mm – nasilony deficyt łez, < 5 mm – ciężki zespół suchego oka;
  • oceny warstwy lipidowej na podstawie wyglądu brzegów powiek i rzęs oraz oceny drożności gruczołów Meiboma i jakości ic...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika "Opieka Farmaceutyczna"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy